大家好，我是漫达洛喵财，一个摆烂的千年老喵。最近普外科在做甲状腺的时候，都开始做术中神经监测了，于是这段时间，我也抽空学习了下相关的知识。
我总结了一下，大概有四个方面的问题，跟大家分享如下：
管子偏粗，
选小一点的管子。
带神经监测的导管，在相同内径（ID）的情况下，会比平时用的管子更粗一些。
大家在使用的时候，可以看一下外包装上的数值。比如，美敦力的管子，6号的管子，外径是8.8mm，7号的管子，外径是10.2mm，8号的管子，外径是11.3mm。
尤其是对于肿物较大，压迫气管导致气管狭窄的患者，术前大家最好量一下气管的内径，选择合适的管子。
摆好体位后，
用可视喉镜插管。
为了保证术中神经监测的准确性，需要将气管导管的电极部分，放在正确的位置，使其接触双侧声带。
为达到此目的，我们通常会使用可视喉镜来插管，能够更加清楚地看到电极的位置。
另外，还有人建议：在摆好体位后再插管，这样可以避免插完管后因体位变化，引起导管的旋转和移位。
管子不要抹
含局麻药的润滑油。
这个也比较好理解，不管是在导管表面抹含局麻药的润滑油，还是用喉麻管喷了局麻药，那都可能影响电信号的传导，从而干扰术中的监测，导致出现假阴性的情况。
因此，厂家的人通常会告诉我们，不能使用任何东西润滑管子，也不能使用利多卡因或丁卡因进行表面麻醉。
但我看了下美敦力的官网，上面只是写着，不要使用含有局麻药的凝胶或润滑油来润滑管子，但单纯的水溶性润滑剂还是可以用的。such as K-Y® Jelly（想知道啥是K-Y® Jelly，请看结尾处！）
至于能不能用利多卡因或丁卡因进行表面麻醉，文献上也有不同的意见。
Justin Pachuski等人的研究发现，在用利多卡因对左右两侧声带进行表面麻醉后第5min和第10min测量喉返神经的传导，其阈值跟麻醉前差异无统计学意义。
也就是说，喷了局麻药也不影响监测。但这也只是一篇观察性研究的结论，仍需要更多的研究来证实。
肌松药的使用，
影响术中监测的准确性。
使用肌松药是神经监测的重要干扰因素，这个是目前公认的事情。肌松药使用不当，会导致神经信号监测失败，使术者作出错误的判断。
这里说点题外话，我发现，老主任们对这个神经监测的使用，似乎也不太了解。有时会听到他们在台上极其困惑地说，这明明就是神经啊，怎么不响。现在想想，这极有可能就是我们肌松药用多了，出现假阴性的情况。
目前对于这类手术，肌松药的管理方案通常有四种。第一种是，完全不使用肌松药；第二种是，使用短效肌松药（比如琥珀胆碱）；第三种是，单次使用小剂量非去极化肌松药；第四种是，使用肌松药后再进行拮抗。
下面我们来说说，它们各自的优缺点，大家可以根据科室的情况，选择合适的方案。
完全不使用肌松，可以彻底排除肌松药对喉返神经监测的干扰，但该方法会增加气管插管的难度，气道损伤的风险高。
使用琥珀胆碱，其优点是肌松持续时间短，到术中需要监测到时候，肌松作用基本已经消失，不影响监测。但其自身的一些不良反应，限制了临床使用。
在诱导时，单次使用小剂量非去极化肌松药，是可行的。诱导时通常使用1倍ED95的剂量，例如0.3mg/kg的罗库溴铵，然后术中不再追加。但由于肌松药的持续时间，在不同个体之间存在较大的差异性，因此，术中还是可能存在因肌松恢复不足而导致信号幅度减弱。
最后就是使用肌松后再进行拮抗，理论上来说，这应该是最理想的方式。既能保证插管时有良好的肌松，又能在需要神经监测时，逆转肌松作用。需要注意的是，新斯的明，对于深度肌松的逆转是无效的。如果使用的是罗库溴铵，那舒更葡糖钠无疑是最好的选择（除了贵）。
总结。
甲状腺术中神经监测，能有效降低神经损伤的发生，但也对麻醉管理提出了新的要求。主要包括：管号的选择、不能使用局麻药进行表面麻醉及肌松药使用受限。
这可能会增加我们气管插管相关并发症的发生，比如，有文献报道，由于不敢使用正常剂量的罗库溴铵，在诱导时加大了丙泊酚和瑞芬的剂量（也有可能是喉心反射），导致在插管时发生窦性停搏。
参考文献：
1.Effect of laryngotracheal topical anesthesia on recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid Surgery. J Clin Anesth. 2016 Mar;29:10-3.
2.Sinus pause during nerve integrity monitoring tube insertion following anesthetic induction with a low-dose neuromuscular blocking agent: A CARE-compliant case report. Medicine (Baltimore). 2021 Jul 23;100(29):e26683.
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2022-7-15 22:52 上传
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