颅底凹陷症：
- 是指枕骨大孔周围的颅底向上陷入颅腔，迫使其下方的寰枢椎（齿状突）升高进入颅底。
- 影像学诊断：齿状突若超过钱氏线以上3mm,即可诊断为颅底凹陷症。（钱氏线：硬腭后缘与枕骨大孔后上缘的连线）
- 临床表现：患者可因畸形的程度及合并症的不同，症状与体征差异较大。患者可有头痛、眩晕、耳鸣、复视、颈部偏斜，颈部活动受限等症状。
清醒气管插管患者于12:00入诱导室
- 12:05进行动脉穿刺置管血压监测、心电监护、氧饱和度监测；
- 12:07予以高流量吸氧（5-10L/min），静脉注射0.4mg长托宁，右美托咪定泵注；
- 12:10患者利多卡因胶浆会咽部表麻；
- 12:15静脉注射1mg咪达唑仑；
- 12:15试放可视喉镜，可见会厌（只见会厌）并尝试使用喉麻管进行声门下麻醉（2%的利多卡因3ml）；
- 12:18清理分泌物（患者无明显呛咳反应）；
- 12:25静脉注射瑞芬太尼50ug；
- 12:28进行气管插管，可视喉镜下只能看到会厌，后采用纤支镜引导经口置入6.0号加强型气管导管；
- 12:34插管成功；
- 12:35进行麻醉诱导；
- 12:38进入从诱导室转入进手术室；
- 13:05手术开始；
- 16:10手术结束；
- 16:25拔出气管导管；
- 17:25安返病房；
讨论与反思
如何做好清醒气管插管（ATI）？
气道表面麻醉ATI的成功取决于有效的气道表面麻醉：
- 利多卡因在心血管作用和全身毒性等方面比其他局麻药更安全。可卡因局部使用可能与中毒性心血管并发症有关，考虑到止痛效果与并发症，不建议使用可卡因。
- 研究证实，较低浓度利多卡因的作用与较高浓度相同，但较高浓度可能起效更快。
- 推荐气道表面麻醉时利多卡因用量不应超过9mg/kg（瘦体重）。无论采用何种途径给药（粘膜雾化、现用喷雾、经气管注射、雾化），还必须考虑利多卡因的用药总量。
- 无论采用何种技术，开始进行气道内操作前均应采用无创的方法测试表面麻醉的效果，如软吸痰管或Yankauer吸痰器；
- 与所有局麻操作一样，警惕罕见的局麻药毒性反应，并做好相关准备；
ATI期间常用药物特点
清醒气管插管操作
1.插管路径：考虑患者的解剖、手术途径、气管拔管计划等。（张口受限：经鼻插管；鼻部手术：经口插管）
2.插管设备：采用视频喉镜（VL）行ATI的成功率和安全性与支气管镜（FB）相当。
应在考虑患者因素、操作者的技巧和现有的设备条件等基础上，决定采用哪一种设备插管。
在复杂的临床情况下，可以联合使用视频喉镜和支气管镜；表面麻醉良好的患者，也可以置入声门上气道装置作为支气管镜的通路进行气管插管。
支气管镜可能更适合张口受限、舌体肥大、颈部活动受限的患者。视频喉镜可能更适合气道出血的患者。
3.气管导管：需考虑导管的型号（内径与外径）、材料、长度、前段的设计和材质等。
采用ATI：支气管镜插管时，加强型前段可弯曲导管和插管型喉罩导管在插管的难易度、导管的推送（沿支气管软镜进行推送）、以及减轻喉部的机械刺激等方面要优于传统的聚氯乙烯（PVC）导管。因此不推荐使用标准的PVC导管，并建议将气管导管的斜角至于后方。
在ATI的操作过程中，不强制推荐常规使用抗胆碱类药物。仅有有限的证据支持它们在ATI中使用，麻醉状态下的患者使用后可能改善纤支镜操作的视野。若需使用，应在ATI操作前40-60min肌注，以使操作开始时作用达到高峰，关于静脉注射的数据很少。
4.确认气管导管位置
- 清醒的气管插管可能会导致错误的气管插管，包括咽部、食道或支气管插管。
- 需要两点检查以确认气管插管的位置：支气管镜显示气管管腔，视频喉镜通过声带显示气管管腔，以确定气管位置；呼末二氧化碳；
-END-
编辑|王龙江
审核|申磊
▼ 点击“阅读原文” 申请加入官方微信群！
作者: lyy37 时间: 2022-9-18 21:16
椎管减压的节段是哪一处？
作者: 孤麻 时间: 2022-10-22 23:03
清醒气管插管，目前有超声引导神经阻滞，要方便许多
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |