以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 杨梅
病例简介
患者，女，29岁，因停经36周+5，不规律下腹痛3小时入院。无阴道流血流液，无头痛、头晕、视物模糊，一般情况可。
生命体征：T36.5℃,脉率：106次/分，血压：130/92mmHg。
既往史：否认心肺肾疾病。2008年阑尾炎切除术史，2011年剖宫产术史。
入院诊断：G3P1孕36周+5待产头/臀位、妊娠合并子宫瘢痕、妊娠期糖尿病、双胎妊娠、先兆早产、脐带绕颈。
辅助检查
心脏彩超（2022-07-11）：左室壁运动普遍减弱、左心增大、二尖瓣中量反流、三尖瓣少量反流、微量心包积液、EF：40%；
血常规（2022-07-10）：血红蛋白90g/l；
凝血功能：正常；
心电图：窦性心动过速，HR：103次/分，T波改变；
2022-07-11：D-二聚体增高、乳酸脱氢酶轻度升高 ；脑钠肽前体：5840pg/ml，超敏肌钙蛋白：16.3ng/l；
术前情况
2022-07-11就心脏彩超及心肌酶谱、脑钠肽结果请心内科会诊，心内科考虑患者围产期心肌病可能，建议控制入量，密切监测生命体征，避免诱发心衰加重。
2022-07-12 07:15患者出现阵发性腹痛，无明显胸闷憋喘，拟急诊行剖宫产术。
麻醉过程
入室：2022-07-12 08:00患者头高位平车推入，神清，自行移至手术床，双下肢见凹性水肿；
心电监护：心率：128次/分，血压：160/100mmHg，脉氧：88%。面罩吸氧，开放静脉，动脉穿刺有创测压；
08:10 患者渐感憋喘加重，强迫坐位，呼吸急促，咳嗽，听诊两肺满布湿啰音，心率增快，脉氧88-90%（面罩吸氧），血压升高至195/115mmHg；
08:20 给予西地兰0.2mg缓慢泵入；硝酸甘油0.5-1.0ug/kg.min 静脉泵注，随血压调速；
08:30呋塞米20mg iv；
08:35 急查血气分析，结果下图
08:55患者面罩吸氧，脉氧持续降低达74%，患者出现烦躁，呼吸急促，咳嗽频繁，无咳痰，产科听诊胎心率减慢，考虑患者无法平卧，咳嗽剧烈，无法行椎管内麻醉穿刺，拟行气管插管全麻下剖宫产。
09:00 麻醉诱导：丙泊酚100mg,罗库溴铵75mg，七氟醚吸入，半坐位气管插管，可见口咽部白色泡沫样分泌物，气管插管成功后，白色泡沫痰涌出，间断吸引。
麻醉维持：七氟醚吸入，胎儿取出后--丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉深度，潮气量500ml，频率12次/分，PEEP：5cmH2O,间断气管内吸引。
09:15 尿量无增加，呋塞米40mg iv；
09:20 娩出两男婴，评分5-7分，面罩加压辅助呼吸，皮肤红润，心跳哭声可，送至儿科ICU病房；
09:55呋塞米80mg iv，尿量300ml；
心率维持在78-102次/分，脉氧96-99%，听诊两肺满布湿啰音，白色泡沫痰较前减少；
10:40手术结束，入量晶体液300ml，出血400ml，尿量300ml，入ICU继续治疗；
ICU治疗
血气分析（07-12 12:50）：
继续西地兰+硝酸甘油+速尿治疗，镇静镇痛，出超；输血、白蛋白输注纠正贫血，低蛋白血症。
07-12 22:30拔除气管导管；
07-13 转入产科病房；
产科治疗
07-14胸片：两肺渗出，右肺下叶部分膨胀不全；两侧胸腔积液，少量心包积液，心腔密度减低；
产科病房继续利尿，吸氧，抗感染，对症处理；
07-19 产妇生命体征平稳，无胸闷憋喘，双下肢无水肿等，办理出院。
讨论
01急性左心衰竭
急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,出现急性肺淤血、肺水肿,严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。
症状：端坐呼吸，剧烈咳嗽，大量泡沫痰，心悸，少尿；
体征：双肺湿啰音，双下肢水肿；
辅检：
- 心电图：窦速，T波改变；
- 心脏彩超；
- 胸片：胸腔积液，两肺渗出，心包积液；
- 肌钙蛋白；
- 脑钠肽；
本例患者心衰诱因：
- 孕36周全身血容量增加，心脏做功增加；
- 双胎妊娠；
- 腹痛宫缩导致回心血量增多，心脏负荷增加；
- 焦虑恐惧；
- 心率增快；
- 围产期心肌病；
02围产期心肌病
- 围产期心肌病是指既往无心血管系统疾病史，于妊娠最后3个月或产后6个月内发生的扩张型心肌病。
- 表现为左心室收缩功能障碍和晚期的失代偿型充血性心力衰竭等症状，对母婴的危害极大。
- 围产期心肌病的突出临床特征是心力衰竭，表现为呼吸困难、心脏扩大、肺部啰音、外周水肿等症状和体征。LVEF显著下降的患者还易于发生体循环栓塞。心电图和胸片的检查多与扩张型心肌病类似。
- 围产期心肌病的确切病因还不清楚，可能与病毒感染、自身免疫因素、先天性因素、营养不良、激素失衡、孕期的生理压力、隐匿扩张型心肌病的暴露有关。
03BNP
- 主要由心室肌细胞合成分泌；
- 促进排钠、利尿，较强的舒张血管作用，可对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用；
- 心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件；
- 用于心衰的筛查、诊断鉴别诊断、病情严重程度及预后评估；
BNP 和 NT-proBNP：有助于心衰的诊断和疗效评估，后者受年龄和肾功能影响较大。
- 急性心衰的排除界值为BNP＜100 pg/ml，NT-proBNP＜300 pg/ml；
- 急性心衰的诊断界值：BNP ≥ 300 pg/ml；NT-proBNP ≥ 450 pg/ml（＜50岁）≥ 900 pg/ml（50-75岁）≥ 1800 pg/ml（＞75岁）
04麻醉处理
术前较好的针对性治疗可明显改善术中术后风险，有效的抗心衰处理，可提高围术期安全。在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术。
麻醉方式选择：
首选连续硬膜外麻醉，合并重度心脏病单纯剖宫产孕妇，绝大多数可选择硬膜外麻醉完成。由于蛛网膜下腔麻醉容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。
硬膜外麻醉的优点：
- 循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身容量血管扩张，回心血量减少，心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低前负荷，改善心功能；
- 降低左心室后负荷，增加心输出量，降低左房压，减轻肺淤血，改善氧合；
- 避免全麻对心肌的抑制；
- 术后镇痛完善，降低术后心衰的风险；
连续硬膜外麻醉的缺点：
- 患者端坐呼吸体位--不应强求平卧位穿刺，可坐位、半卧位；
- 全身水肿--穿刺成功率低；
- 麻醉平面难以控制，药量3/4，过高易致低血压和通气障碍；
- 血压与氧合的掌控；
- 操作过程中病情变化；
硬膜外麻醉注意事项：
- 严格控制液体入量（严重出血除外）；
- 所有监测完成后，再行硬膜外置管；
- 患者平卧后监测指标平稳后给予试验剂量；
- 缓慢分次给药，避免麻醉平面高于T6；
- 尽量不使用缩宫素，如必须使用，剂量不大于5U，禁止静脉快速滴注；
- 使用稳定血流动力学的辅助措施，包括腹部加压，双下肢止血带，体位，适量的心血管药物；
全身麻醉的指征：
- 术前已存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；
- 术前存在凝血功能异常；
- 脊柱结构异常；
- 患者依从性差；
- 其他椎管内麻醉禁忌证；
- 同期行心脏手术；
全身麻醉注意事项：
- 严格控制液体入量（严重出血除外）；
- 诱导前完成各种血流动力学及内环境监测；
- 选择心血管抑制轻的诱导药和维持药；
- 避免插管拔管过程中的应激反应；
- 缩宫素应用同硬膜外麻醉；
- 做好新生儿抢救准备；
小结
- 妊娠合并急性心衰是孕产妇死亡的常见原因，快速诊断、及时抢救、正确用药、适时终止妊娠、选择合适分娩方式是减少孕产妇死亡的关键；
- 双胎妊娠，早产并发急性左心衰对产妇循环呼吸功能造成严重负担，新生儿早产，并发症多，手术麻醉风险增大；
- 本例患者术前并发急性左心衰诊断明确，多学科会诊，尽可能纠正心衰，改善心功能，提高麻醉耐受力，尽早终止妊娠，控制心衰症状，保障母婴安全；
END
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作者: 孤麻 时间: 2022-10-2 08:03
保证母婴安全是产科麻醉永痕的主题，这就要求麻醉医生拥有丰富的临床经验和病理生理学知识
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