以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院 岳冬梅
01病历资料
患者，女性，30岁，诊断为：G2P0，孕33+4周，拟在腰硬联合麻醉下行急诊剖宫产术。
辅助检查：血常规、凝血功能无异常；
追问病史，自诉患有抗磷脂综合征，目前治疗上予：磺达肝素 2.5mg 皮下注射 qd；羟氯喹 1 片 po bid；强的松 1 片 po bid。
02抗磷脂综合征
抗磷脂综合征（APS）为一种获得性自身免疫性疾病，反复动脉或者静脉血栓、病态妊娠和抗磷脂抗体（APL）持续阳性。
治疗：小剂量阿司匹林、低分子肝素、羟氯喹、激素等。
妊娠期治疗目的：预防流产，预防先兆子痫，预防胎盘供血不足致胎儿宫内发育迟缓等并发症。
03“肝素”的比较
普通肝素、低分子肝素、磺达肝素的区别：
1.分子量不同
- 肝素，又名普通肝素，是从猪肠粘膜或牛肺中提取精制的一种硫酸氨基葡聚糖，分子量范围为3000~30000KD。
- 低分子肝素，包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素、贝米肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片段，平均分子量范围3000~5000KD。
- 磺达肝素，又名磺达肝癸，是纯化学合成的戊聚糖甲基衍生物，分子量1700KD。
分子量：普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素
2.抗凝作用不同
- 抗凝血酶Ⅲ，可与凝血因子Ⅹa结合，也可与凝血酶Ⅱa结合，并抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶Ⅱa的作用；
- 分子量越小，对凝血因子Xa选择性越大，磺达肝素（磺达肝癸）是凝血因子Xa选择性抑制剂；
3.药代动力学不同
- 普通肝素，皮下注射的生物利用度仅30%；低分子肝素、磺达肝素皮下注射的生物利用度≥90%；
- 分子量越小，半衰期越长；
4.鱼精蛋白中和反应不同
- 鱼精蛋白只能与分子量较大的普通肝素结合，可完全消除普通肝素的抗凝作用（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素）；
- 部分消除低分子肝素的抗凝作用；
- 对磺达肝素的抗凝作用无影响；
5.副作用不同
- 分子量越小出血风险越低；
- 肝素类可抑制肾上腺醛固酮合成，偶尔可引起高血钾；
04问题与指南
1.应用磺达肝素后多久可以进行椎管内麻醉？
2.本例患者是否可行椎管内麻醉？
《应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识》2020
Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs,jiont ESAIC/ESRA guidelines，2022
05麻醉过程与预后
麻醉诱导：
13:47：七氟烷8%，100%氧气8L/min吸入；顺式阿曲库铵 10 mg iv；艾司氯.胺.酮 25 mg iv；
13:52：女婴娩出，Apgar评分 8分，10分；
13:55：咪达唑仑 2 mg iv；芬太尼0.2 mg iv；
麻醉维持：
瑞芬太尼 0.3 ug/kg*min；丙泊酚 4 mg/kg*h；七氟烷1%维持麻醉；
14:35：手术结束；
14:45：拔除气管导管，母子安返；
06全麻剖宫产热点问题
1.如何减少或避免全身麻醉药物对新生儿的抑制？
- 所有的吸入麻醉药和绝大多数静脉麻醉药可以自由通过胎盘；
- 吸入麻醉药的用量有限（<1MAC），且在诱导后10min娩出，胎儿很少发生抑制；
- 氯.胺.酮 1.5mg/kg iv 麻醉诱导；
- 丙泊酚 < 2.5mg/kg 麻醉诱导与维持；
- 肌肉松弛药：琥珀胆碱（397）、罗库溴铵（530）、顺式阿曲库铵（1243）；
- 瑞芬太尼 0.5~1.0ug/kg，麻醉诱导；
PS：胎盘屏障：药物浓度梯度、分子量、脂溶性、蛋白结合率，分子量<500容易通过胎盘，>1000较难通过，脂溶性高易于通过胎盘，与蛋白结合的越多，透过胎盘的量越少。
2.诱导方式选择哪一种更好？如何选择诱导和维持的药物？
- 麻醉诱导建议选择快速顺序诱导（RSI）；
- 合并严重心脏病、血流动力学不稳定者，可以选择慢诱导，减轻血流动力学的影响；
- 目前推荐丙泊酚+罗库溴铵+瑞芬太尼麻醉诱导药物组合；
- 胎儿娩出前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡,尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间（Induction–Delivery Interval，I-D间隔时间，＜10min)；
- 麻醉诱导一般应在手术的各项准备措施（如消毒、铺巾等）完成后开始；
- 胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药剂量；
3.产妇的困难气道问题？
- 产妇因肥胖，舌体肿大，咽喉、气管黏膜水肿等可能导致困难气道；
- 产妇气道在解剖学上是否更困难仍有争议；
- 多项项研究表明，产妇和普通人群在困难气管插管和气管插管失败方面没有区别；
- 可视气道工具的普及，使困难气道的预测标准发生变化；
- 困难气道处理的规范培训，麻醉医生处理困难气道经验丰富；
- 足够警惕，充分评估，备好各种气道工具；
4.怎样预防产妇的反流误吸？
- 孕产妇由于激素改变、胃解剖位置改变使其胃排空减缓；食管下段张力下降，反流误吸率高；
- 并不是所有的孕产妇反流误吸率都增加，只有在产程中的孕产妇，在宫缩情况下，胃排空时间减缓，反流误吸风险高；
- 预防措施：①术前服用非颗粒型抗酸剂枸橼酸钠；②H2受体阻滞剂西咪替丁；③胃动力剂胃复安；④质子泵阻滞剂奥美拉唑；⑤环状软骨按压＋RSI；
- 充分禁食是预防反流误吸的关键，“三联”药物法不必常规应用，环状软骨压迫不建议作为常规的预防手段；
07思考与总结
- 重视病史询问，细节关乎安危；
- 不畏惧全麻剖宫产，不轻视全麻剖宫产；
- 团队协作，麻醉主导；
编辑：武岩
审核：申磊
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作者: 斯梦未醒 时间: 2022-9-15 15:19
学习了 以往对全麻剖宫产没有底，因为完全做不到麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间（Induction–Delivery Interval，I-D间隔时间)＜10min,子宫切开至胎儿娩出时间3min内也不能保证，所以尽量使用区域阻滞麻醉
作者: 孤麻 时间: 2022-10-11 08:02
全麻也可以选择吧
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