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每次“冠心病”的患者上了手术台，心里都难免会嘀咕几个问题：会不会发生心肌缺血？如何发现心肌缺血？出现心肌缺血了该怎么办？
全球每年有超过3亿的外科手术，在这些外科手术中，很大一部分患者存在『冠脉问题』，特别是发生过心肌缺血或实施过冠状动脉介入手术，这些患者围术期心血管不良事件的风险更高，而麻醉医生必须要应对挑战。
『围术期心肌缺血』的定义：由于麻醉、手术创伤和其他因素的影响，冠心病患者在围麻醉期发生冠状动脉的供血和心脏需血失衡，导致冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，从而引起心肌急剧的缺血缺氧，甚至心肌坏死。
围术期心肌缺血的病理生理机制一方面与冠状动脉狭窄所致的血流受限相关，从而导致心脏的氧供需失衡；另一方面与受损的动脉粥样硬化斑块破裂有关。
导致术中心肌缺血的因素一些与手术相关(如图1左侧所示)，可继发于手术创伤、手术引起的应激(交感神经兴奋增加)以及围术期麻醉药物应用。此外围术期临时停用抗凝药物也大大增加了围术期心肌缺血的的风险。
与冠心病相关的因素(如图右侧所示)包括阻塞性血流受限，冠状动脉狭窄或易破裂的动脉粥样硬化斑块，最近放置的尚未完全内皮化的冠状动脉支架，潜在的缺血性心肌病，以及其他与冠心病相关的危险因素和合并症(如年龄、糖尿病和慢性肾病)。
由此看出，心肌缺血的主要发生因素首先在于冠心病患者自身的冠脉问题，以及围术期手术操作和术后应激。而完善的麻醉可以缓解手术对机体的不良刺激，大大降低心肌缺血的发生率。
围术期心肌缺血的临床表现主要是：ST段抬高或下移；T波倒置；传导异常(如新发的左束支传导阻滞)；不规则心律、心动过速、心室壁运动失调；新发的或者加重的二尖瓣反流；清醒后感胸痛、呼吸困难、恶心或大汗淋漓。
然而围术期更加严重的心肌梗死并不是发生在术中，主要发生在『术后早期』，有数据表明74.1%的围手术期心肌梗死发生在术后48 h之内，其中65.3%的患者没有心肌缺血的临床表现。
如上所述，心肌缺血一方面是心肌氧供下降，另一方面是心肌的氧耗增加，对于整个围术期的管理，也要围绕这两个方面进行。
冠心病患者术前评估（如下图）
一、术前管理
1► 术前避免焦虑、紧张，给予适量的镇静或安定药物；
2► 麻醉诱导时，保持血流动力学稳定；诱导药物少量、分次注入，及时观察患者情况和循环变化；
3 ► 插管前可以联合小剂量利多卡因或者艾司洛尔，避免心率过快或血压波动剧烈；插管时，动作轻柔；
4 ► 围术期非必要不要使用正性肌力药物，易增加心肌缺血的发生。
二、术中管理
术中尽量避免心动过速、舒张压过低和收缩压过高等等。尽量避免麻醉和手术刺激造成的循环剧烈波动。
三、心肌缺血后的麻醉处理
1► 呼叫上级，请求援助；准备急救药物、设备等；可呼叫ICU或心内科医生寻求帮助。
2► 如未插管可100%O2，10-15L/min面罩吸入，必要时准备气管插管。如已插管可提高氧浓度和氧流量。
3 ► 监测12导联心电图，准备除颤仪。
4 ► 暂停或终止手术。
5 ► 权衡出血及抗凝治疗风险。
6 ► 对症处理：重点处理术中心动过速、心动过缓、低血压或者高血压，力求血流动力学稳定。
（1）存在低血压首先提升灌注压，必要时泵注升压药去甲肾上腺素和/或去氧肾上腺素、甲氧明等。
（2）若有HR增快，酌情采用 β-受体阻滞剂减慢HR；若心率减慢，酌情使用阿托品或者麻黄碱。总结如下：1心率＜70次/min；非高血压患者，HR50次/min,血压稳定者可暂不处理。2平均动脉压-肺毛细血管楔压＞55mmHg。3平均动脉压与心率的比值＞1，非心脏手术或者体外循环手术＞1.2。4维持收缩压在90mmHg以上。
（3）缓解冠脉痉挛
β受体拮抗药：治疗心绞痛的主要药物，常用普荼洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等，此类药物可治疗心绞痛、减慢心率、降低心肌耗氧并增加冠状动脉血流。若剂量过大，可能抑制心肌收缩力。其禁忌证为有严重的心动过缓、病窦综合征、严重的反应性气道疾病、房室传导阻滞及未控制的充血性心力衰竭。最常见的不良反应是疲劳和失眠。
钙通道阻滞药：常用维拉帕米，此类药物作用独特，可减慢心率，扩张冠状动脉而防治心肌缺血，常用于心律失常和不稳定心绞痛患者，还可用于治疗高血压。
硝酸甘油：硝酸甘油对全身大动脉和静脉均有扩张作用，同时可以减少心肌氧耗，且有利于冠状动脉血流从心外膜流向心内膜，从而改善全层心肌供血。
（4）急查电解质排除低钾低镁，尽快纠正至正常高限水平。
（5）若对血管活性药反应欠佳，建议紧急经股动脉建立 IABP 辅助治疗。
参考文献：Cao D,Chandiramani R, Capodanno D, et al. Non-cardiac surgery in patients withcoronary artery disease: risk evaluation and periproceduralmanagement.Nat Rev Cardiol. 2021;18(1):37-57.
内容 | 利 君
审核| Doc.张
编辑 | 西 柚
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2022-8-14 19:25 上传
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作者: 交感神经 时间: 2022-9-20 12:35
非常详细的知识，感谢分享
作者: 孤麻 时间: 2022-10-30 19:53
增加氧供，降低氧耗
作者: 麻醉小小龙虾 时间: 2022-11-3 09:54
避免循环波动过大，心率过快，避免麻醉过浅，及时干预
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