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标题: 老年电切患者低血压一例 [打印本页]

作者: 丹江口 时间: 2022-8-25 21:28
标题: 老年电切患者低血压一例
今天做了一例76岁的TURP。患者实际年龄79岁（身高170，体重62），既往体检否认任何内科病史，入院EKG:完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞。做了HOLTER，结果我没看到，主管医生说给老总和主任说了。平时MET有6分左右，自己在家带孙子。入室无创血压150/90，左桡动脉穿刺测压：180/90，HR:72，SPO2：97；左侧卧位，选择L3-4穿刺，直如发失败，改侧路成功，进针4,1.5毫升的罗哌用脑脊液稀释到3.0给了2.5，也就是12.5毫克。平卧10分钟测平面T12-T10安置体位：截石位。这一段时间有创血压还是180，考虑患者紧张所致。泵入右美（2毫克稀释到50）25的速度泵了越十分钟吧，看心率降到60次了，速度调到10，患者还比较清醒。术前再测平面T10。腰麻药是8:35给的，硬外9:05试验量0.5%罗哌4ml，半个小时后全量0.5%罗哌6ml.手术开始1小时内血压有180降到120-140，这时调低了右美6；泵入去甲，有创血压在120-140，心率下降到45-50.后来停了右美，用了0.3的阿托品。心率短暂上升到80又下到45-50.约半个小时后心率恢复到50，后来一直维持在70-80.术中维持用0.5%罗哌3ml（间隔全量1小时）。去甲后来泵到15，血压在120-150.手术差不多十二点结束。结束前有一个半小时硬膜外没有追加药物。术中输液：晶体1000ml，羟乙基400ml.本来打算手术结束停去甲，但是发现去甲的速度调慢后血压下降，没敢停。缓慢分开放下腿，血压下降到90/50，测了无创也是这个水平.患者抬到手术推出上拔掉动脉，测无创血压还是偏低70/50，推了多巴胺4.效果不明显，推了去甲40ug。测平面T10，双脚恢复知觉。同时加快输液，胶体输完。血压在110/52的水平送回科室。下午15:00去回访病人，精神可，双下肢基本能活动，但是测血压80/50.告知管床医生。术中查了两次血气，没有明显异常（第一次K：3.1.第二次3.49）

  问题：1.这个人为什么无创和有创的收缩压差别这么大？这个老人平时血压应该偏高，没发现。
         2.术中维持血压我们参照那个水平？
         3.老年人紧张我们选用什么镇静药物比较好？右美经常会心率慢。
         4.这个患者为什么出现了血压低，什么原因，平面高了，容量欠了，还是心律失常吗？部分没有症状的左前分支阻滞，术中麻醉管理要注意什么？
         5这个患者麻醉处理上哪些有问题，大家提出来指正。

作者: Dr.dai 时间: 2022-8-25 22:32
老年人紧张常选用咪达唑仑

作者: 223202 时间: 2022-8-26 07:03
患者既往有无高血压病史？是否服用降压药物？腰麻给药后麻醉效果满意，半小时后给试验量，再半小时后给全量，间隔时间短。这种手术，通常会需要这么长时间吗？

作者: Jwt6961668 时间: 2022-8-26 07:07
请问老师，这种病人可以单次腰麻吗？

作者: lgq3992 时间: 2022-8-26 07:31
右美的作用时间就是这么长

作者: 小灰灰0714 时间: 2022-8-26 11:40
1.患者高龄，入室血压高，完右左前分支传导阻滞，而右美本身α2受体激动剂，前期升血压，而后镇静血压稳定且降心率作用明显，在此作为镇静药物不太合适。可考虑少量咪唑，布托菲诺镇静。
2.用罗哌卡因作为实验量，并且多次硬膜外给药，是都因为平面不够，还是因为血压没降做此操作，老年人药物需减量，多次硬膜外给药容量相对不足可能导致后期血压持续走低。
3.电切手术，大量的冲洗液，造成体内渗透压的改变，体温降低，3个小时液体输入不足2000ml，再者大剂量去甲肾上腺素保证术中血压维持正常，但是右美托+硬膜外给药+老年人血管弹性的降低+容量的相对不足几种原因相叠加。

作者: 温馨家园 时间: 2022-8-26 13:53
应该是电切大量冲水，渗透压改变引起的

作者: 孟想 时间: 2022-8-26 15:56
病人有完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞，使用右美应该慎重

作者: Naci... 时间: 2022-8-26 22:10
容量不足，多输点胶体

作者: 丹江口 时间: 2022-8-26 22:23

小灰灰0714 发表于 2022-8-26 11:40
1.患者高龄，入室血压高，完右左前分支传导阻滞，而右美本身α2受体激动剂，前期升血压，而后镇静血压稳定 ...

1.一开始选择泵入右美，是因为可控性强。容易入睡，容易唤醒。咪唑有报道可能会术后谵妄，所以老年人一般很少用。以后可以借鉴使用布妥。

2.硬膜外是按照药品的作用时间来追加的，腰麻是L3-4，平面不高。手术时间长，硬膜外还是要追加的吧？全量给之后都是一个小时后再追加。量可能对这个老年人来说偏大了点，以后注意。

作者: 丹江口 时间: 2022-8-26 22:26

223202 发表于 2022-8-26 07:03
患者既往有无高血压病史？是否服用降压药物？腰麻给药后麻醉效果满意，半小时后给试验量，再半小时后给全量 ...

患者否认高血压病史，没有服用过降压药物。腰麻是低浓度罗哌。虽然年龄大，硬膜外还是要追加的吧？电切有时候还是有牵拉反应的。老师一般腰麻用了多久才追加硬膜外了？

作者: 山莨菪碱不是碱 时间: 2022-8-30 23:12
1.之前有听老师说过，一些完全右束支传导阻滞的病人，用了右美之后，顽固性的心动过缓，40次作用，对阿托品完全没有任何作用，要用到异丙肾上腺素来升心率，所以，这种有禁忌症的病人，使用右美还是要慎重吧；
2.高龄老年人，血管弹性差，个人觉得术中的血压维持和术前基础压比较适当；
3.镇静可以试试用瑞马唑仑，但是瑞马的镇静效果对比右美来说确实没那么有效。

作者: 渊大头 时间: 2022-8-31 10:50
右美是不是写错了，2mg稀释到50ml的话量就大了

作者: 丹江口 时间: 2022-8-31 15:23

渊大头发表于 2022-8-31 10:50
右美是不是写错了，2mg稀释到50ml的话量就大了

是的，一只是0.2mg

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