手术床倾斜15°对预防产妇『仰卧位低血压』真的有用吗？ - 新青年麻醉论坛

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2022-8-27 15:12 上传

图片来源 | 公共图片库

对于上了手术床的妊娠女性，特别是孕晚期的产妇，『仰卧位低血压综合征』对于相关学科的临床医生而言并不陌生。自“仰卧位低血压综合征”这一概念提出以来，专家指南就建议在产妇分娩和剖宫产期间，将床倾斜15°来预防低血压的发生。
近些年有些学者对床倾15°预防仰卧位低血压的作用提出质疑，对于剖宫产患者床倾15°是否能预防低血压的发生，又是否是必须的呢？仰卧位低血压综合征
是指在严重肥胖、巨大腹部肿瘤或妊娠晚期等患者在仰卧位时出现不同程度的血压下降和头晕、恶心、胸闷、出冷汗等低血压相关临床症状，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失。

发生机制

通常认为仰卧位低血压的生理机制是『下腔静脉受压』，导致静脉回流减少，血压降低并反射性引起心率增快。理论上几乎所有晚期妊娠的患者都会出现仰卧位导致的下腔静脉压迫，但并不是所有的患者都会出现低血压相关的临床症状。
有研究表明，患者是否出现低血压相关临床症状与『侧支静脉系统』的发育相关。在足月仰卧位的无症状患者中，奇静脉血流量增加了220%，而下腔静脉血流量下降了85.3%。

从解剖的角度来说，在仰卧位时妊娠子宫会压迫腹主动脉，但腹主动脉压力较高、血管臂内存在平滑肌，因此是否会出现压迫是有争议的。有研究评估了妊娠32周至36周之间体重指数为30至35kg/m2的孕妇，发现仰卧位与左侧卧位主动脉横截面积没有显著差异。

预防及处理措施
剖宫产麻醉通常采用椎管内麻醉，低血压同样是椎管内麻醉常见的并发症之一。有研究纳入了857名接受剖宫产患者，发现左侧倾斜15°和仰卧位患者低血压的发生率没有明显差异。同样的，新生儿出生时心率、5分钟Apgar评分和脐带血PH值方面也未发现明显差异。

最近的一项随机对照试验表明，充足的容量负荷和血管活性药物的使用在维持剖宫产期间血流动力学稳定方面更有优势，产妇的体位对新生儿的酸碱状态没有影响。
一项关于足月孕妇的研究表明，15°的倾斜对下腔静脉容积没有影响，至少需要30°倾斜来部分缓解对下腔静脉的压迫。

一项随机对照试验比较了剖宫产时0°、左倾15°、左倾30°时低血压的发生率，发现只有左倾30°组低血压发生率和血管活性药物的使用降低，然而倾斜角度对新生儿脐动脉PH值没有影响，表明倾斜角度或许对胎儿没有益处或伤害。
『快速分娩』是彻底减轻下腔静脉压迫、恢复下腔静脉血流的首选办法。左侧倾斜15°一方面会影响外科大夫的操作，很少有产科大夫能容忍这种情况。

另一方面，很多孕妇不能忍受超过10°的倾斜角度，因害怕滑掉床而感到紧张和不适。有研究报道了因长时间左倾位导致患者坐骨神经受压病变的病例。

总结

几乎所有的足月孕妇仰卧位都会压迫下腔静脉，这种压迫不会因15°的倾斜而得到缓解，因为侧支静脉奇静脉的代偿，只有极少妇女会出严重临床低血压症状。

因此临床中重要的是评估个体患者的潜在代偿程度，以确定和定义真正受仰卧位低血压综合征影响的孕妇。

参考文献

Massoth C , Chappell D , Kranke P , et al. Supine hypotensive syndrome of pregnancy: A review of current knowledge[J]. European journal of anaesthesiology, 2021.

内容 | 锦丽

审核 | Doc.张

编辑 | 锦丽

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