2022年重症基于ICU环境和早期活动的危重患儿疼痛、躁动、神经肌肉阻滞和谵妄的预防. - 新青年麻醉论坛

2022年重症医学学会临床实践：基于ICU环境和早期活动的危重患儿疼痛、躁动、神经肌肉阻滞和谵妄的预防和管理指南

国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、喀什地区第二人民医院项龙

1）我们建议，对于6岁及以上可沟通危重患儿，常规使用视觉模拟量表(Visual Analog Scale, VAS)、数字评分量表(Numeric Rating

Scale)、Oucher量表或Wong-Baker面部疼痛量表通过自我评估进行疼痛评估。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

2）我们推荐使用面部、腿部、活动、哭泣和安慰性或舒适行为量表（COMFORT-Bebavior, COMFORT-B）来评估无法沟通危重患儿的疼痛。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

3）我们推荐使用观察性疼痛评估工具，而不仅限于生命体征来评估危重患儿的术后疼痛。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

4）我们建议使用观察性疼痛评估工具，而不仅限于生命体征来评估危重患儿的手术相关疼痛。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

5）我们推荐静脉注射阿片类药物作为治疗危重患儿中、重度疼痛的主要镇痛药。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

6）我们推荐加用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID）（静脉或口服），以改善危重患儿术后早期镇痛。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

7）我们建议术后即刻添加NSAID（静脉或口服）以减少危重患儿术后阿片类药物需求。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

8）我们建议加用辅助性对乙酰氨基酚（静脉注射或口服）以改善危重患儿术后早期镇痛。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

9）我们建议术后即刻加用辅助性对乙酰氨基酚（静脉注射或口服）以减少危重患儿术后阿片类药物需求。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

10）我们推荐为术后危重患儿提供音乐治疗以增强镇痛效果。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

11）我们推荐在＜12个月婴儿和新生儿中，在侵入性操作前给予非营养用蔗糖吸吮。（推荐强度：强烈；证据等级：高）

1）我们推荐使用COMFORT-B量表或状态行为量表来评估机械通气患儿的镇静水平。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

Scale,RASS）来评估机械通气患儿的镇静水平。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

3）我们建议所有接受机械通气的患儿至少每天1次使用经验证的镇静评估工具评估目标镇静深度。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

4）我们建议所有危重患儿，在机械通气期间接受程序化镇静。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

5）不建议在程序化镇静的基础上每日唤醒（daily sedation interruption，DSI），因为缺乏改善结局的证据。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

6）在拔管前撤离镇静期间，我们建议采用以下策略来降低意外拔管风险：（推荐强度：有条件；证据等级：低）

a）增加评估适合患儿临床状态变化的镇静目标的频率，采用交流策略以滴定镇静目标。

d）减少护理人员其它工作量，以便于更频繁监测患儿，减少镇静需求，并降低患儿自我伤害风险。

7）我们建议在接受机械通气的危重患儿中，使用α2受体激动剂作为主要镇静药物。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

8）我们推荐将右旋美托咪定作为预期早期拔管的危重患儿心脏手术后的主要镇静药物。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

9）我们建议在危脏手术后重症患儿心中，使用右美托咪定进行镇静，以降低快速性心律紊乱的风险。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

10）我们建议，异丙酚剂量小于4 mg/kg/hr（67μg/kg/min）且持续时间小于48小时的镇静策略可能是一种安全的镇静替代方案，可将异丙酚相关输注综合征(propofol-related infusion syndrome, PRIS)的风险降至最低。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

11）异丙酚短期（<48小时）持续镇静可能是拔管期间有用的辅助手段，有助于在拔管前停用其他镇痛药物。（推荐强度：实践良好）

12）我们建议，对于没有达到目标镇静目标的患儿，联合使用氯.胺.酮辅助镇静。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

1）我们建议将4个成串刺激（train-of-four, TOF）监测法与临床评估结合，以确定NMBAs的深度。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

2）我们建议使用最低剂量的NMBAs，以达到预期的临床效果和避免患儿躁动（推荐强度：有条件；证据等级：低）

3）脑电图监测可能是评估接受NMBAs的危重患儿镇静深度有用的辅助监测手段。（推荐强度：实践良好）

4）我们建议，镇静和镇痛应当足量，以防止在NMBAs治疗期间出现意识清醒。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

5）我们推荐危重患儿接受NMBAs治疗期间，闭合眼睑和给予眼部润滑，以预防角膜擦伤。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

1）我们推荐在重症监护室采用pCAM-ICU评估量表或康奈尔患儿谵妄评估量表(Cornell Assessment for Pediatric Delirium, CAPD)，作为危重患儿有效、可靠的谵妄评估工具。（推荐强度：强烈；证据等级：高）

2）我们推荐在转出重症监护病房出院时，使用经验证的工具对危重患儿进行ICU谵妄的常规筛查。（推荐强度：强烈；证据等级：高）

3）我们建议以下非药物策略以减少谵妄发生、持续时间、严重程度：优化睡眠、跨学科查房、家庭参与查房或护理。且这些措施对患儿风险较低。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

4）我们建议在有条件的情况下早期运动，以减少谵妄。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

5）我们建议在危重患儿有条件的情况下，尽量减少接受苯二氮卓类镇静药物，以减少谵妄的发生率、持续时间或严重程度。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

6）我们建议尽危重患儿可能减少总镇静药物暴露，以减少昏迷和谵妄发生率、严重程度。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

7）我们不建议危重患儿常规使用氟哌啶醇或非经典抗精神病类药物来预防或减少谵妄持续时间。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

8）我们建议，针对难治性谵妄的危重患儿，考虑到可能药物不良反应，可使用氟哌啶醇或非经典抗精神病类药物治疗严重谵妄。（推荐强度：有条件；证据等级：中）

9）我们建议接受氟哌啶醇或非典型抗精神类药物的患儿，接受心电图检查，常规监测电解质和QT c间期。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

1）我们推荐使用戒断评估工具-1（Withdrawal Assessment Tool-1，WAT-1)）或Sophia观察量表（Sophia Observation Scale，SOS）评估危重患儿因阿片类药物或苯二氮卓类药物戒断引起的IWS。（推荐强度：强烈；证据等级：中）

2）我们建议当使用高剂量的阿片类或苯二氮卓类药物时，较短时间（3～5天）内进行IWS筛查。（推荐强度：有条件；证据等级：中）

3）在开发出经验证有效的筛查工具之前，对α2受体激动剂的IWS进行监测,可使用相关症状（如不明原因的高血压或心动过速等）和辅助使用经验证有效的苯二氮卓或阿片类药物IWS筛查工具。（推荐强度：实践良好）

4）我们建议，无论之前阿片类药物剂量或使用时间，其相关的IWS应使用阿片类药物替代治疗，以减轻症状。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

5）无论之前苯二氮卓类药物剂量或使用时间如何，其相关的IWS应采用苯二氮卓类药物替代治疗，以减轻症状。（推荐强度：实践良好）

6）无论之前α2受体激动剂药物剂量或使用时间如何，其相关的IWS，应采用静脉或肠内α2受体激动剂药物替代疗法治疗，以减轻症状。（推荐强度：实践良好）

7）我们建议使用标准程序化的镇静/镇痛药物撤离方案，以减少药物逐步减量的所需时间，减少IWS的发生。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

1）我们建议在常规监护和治疗过程中，提高家长或护士的参与，目的是（推荐强度：有条件；证据等级：低）

2）我们建议为患儿提供降噪设备，如耳塞或耳机，以减少环境噪声的影响。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

3）我们建议PICU环境、团队行为改变，以减少过度噪音，从而改善睡眠质量和舒适度。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

4）我们建议危重患儿早期运动，最大限度地减少卧床的影响。（推荐强度：有条件；证据等级：低）

5）我们建议使用标准化的早期运动方案，该方案包括适应征、禁忌征、适宜的活动和目标，以及由多学科团队和家庭决策的安全阈值。（推荐强度：有条件；证据等级：低）