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2022-9-5 19:29 上传
浙江大学医学院麻醉手术部病例讨论板块主要致力于推送科室内具有讨论和科普意义，并能结合目前最新研究进展的高质量、高水平的病例讨论，以便于大家一起进行讨论学习，同时欢迎各位同行予以指教及投文。
作者：谢蔚影
编排：周晓霞、吕燕甜
审校：邬伟东、郁丽娜
01病例资料
一般情况：女性，29岁，身高163cm，体重56kg
主诉：头痛伴右眼外侧视野缺损1个月
现病史：患者1个月前无明显诱因下出现头痛伴右眼外侧视野缺损，自诉为“后脑勺痛”。查头颅CT示左枕叶占位。磁共振示：左枕叶结节伴周围脑水肿，首先考虑脓肿。在外院抗感染、脱水降颅压治疗后症状有所好转。为行手术治疗，收住入院。
既往史：产后抑郁，口服氟西汀2年余；先心病确诊10余年，无特殊处理。
心电图：窦律，I度房室传导阻滞，T波改变
胸部CT：心影增大，心包微少量积液；左肺受压膨胀不全；两侧少量胸腔积液，右肺下叶背侧胸膜下组织膨胀不全。
实验室检查：
术前诊断：
1.左侧枕叶脑脓肿
2.产后抑郁
3.复杂先天性心脏病：单心室，二尖瓣闭锁，房间隔缺损，肺动脉瓣中度狭窄
拟行手术：左枕叶脑脓肿切开引流术
02术前评估及麻醉预案
MDT讨论：
1）呼吸科：患者复杂先心病，静息状态下氧饱和度波动于85~90%，胸部CT见双侧胸腔积液。患者心脏功能基础差，手术风险大，建议详细交代手术风险。
2）心外科：心超提示二尖瓣闭锁，无室缺，左室未发育，主动脉、肺动脉开口于形态右室。患者目前无心外科矫治指征，远期可能存在心衰，有心脏移植可能。建议先行脑脓肿手术，术后心外科门诊随访心脏移植指征及时机。脑外科围术期有心衰风险，注意液体出入量平衡。
3）心内科：病史为先心：单心室，二尖瓣闭锁及房缺。心电图窦律，血气分析为低氧血症。心脏听诊左3- 4肋间闻及4/6级杂音。患者心脏基础病严重，围术期风险大，与家属充分沟通
4）麻醉科：考虑麻醉时机：是否心脏手术后行脑脓肿切除术。局麻对肺静脉回流、肺血管阻力影响小，在患者耐受情况下，也可作为可选麻醉方法。若无法耐受，则选择全身麻醉。全麻应以“平衡循环”为原则，术中监测血压、CVP，必要时监测TEE。可采取允许性低通气，适当高碳酸血症维持肺循环阻力，吸入氧浓度不必过高。术中严防血栓、气栓。
术前多学科会诊讨论时，心外科排除心外手术指征，神经外科排除局麻下穿刺引流的手术指征，综上所述，拟行全身麻醉下脑脓肿切开引流术。
患者3年前顺产一名女婴，目前心功能尚可，NYHA分级II级。
一般情况：该患者ASAIII级，神智清，精神可，心率78次/分，呼吸18次/分，血压99/68mmHg，T 37.1°C，SpO2 89% （不吸氧）
插管评估：Mallampati分级 I级
器官功能评估：包括神经系统、循环系统、呼吸系统、肝肾功能、内环境、凝血功能等
03术中管理
上图展示了麻醉诱导后置入TEE探头的照片，和术中抽出脑脓肿脓液的照片。
上图为该患者术中生命体征变化
患者入室后吸空气的氧饱和度为89%。麻醉诱导：力月西 3mg，罗库溴铵50mg，舒芬太尼30ug，依托咪酯16mg，分次静推，缓慢给药，达到麻醉满意的深度后再行气管插管。术中使用丙泊酚、瑞芬太尼泵注及七氟烷吸入维持麻醉。患者生命体征非常平稳，没有使用任何强心药及血管活性药物。吸氧浓度控制在60%左右，这时氧饱和度为97%。
入室后不吸氧血气分析：
手术开始半小时后血气：
患者诱导后采用轻度高碳酸血症的通气方式，减少潮气量和呼吸频率。平卧位时CVP 11mmHg，改为右侧卧位后CVP升至17mmHg，可能与侧卧位时压迫上腔静脉或导管有关。
手术开始约半小时后，逐渐提高潮气量和呼吸频率，观察过度通气对循环的影响。血压、心率、CVP、心排量参数等生命体征均未明显波动，提示患者自身的心血管调节能力比较强大，心功能处于较好的代偿阶段。
04术后转归
患者于2020年4月行手术治疗，术后神经外科医生在本院的公众号上发了一篇新闻稿，同时患者及家属给麻醉科送了一面锦旗表示感谢。目前患者正常生活，心功能处于代偿正常的阶段。这是个罕见病例，先心（单心室）合并脑脓肿能顺利完成脑脓肿切除术并快速康复，与多学科协作诊疗密不可分。总之，这是个幸运的患者。
相关链接：凶险，一颗青春痘引发脑脓肿！破案，原来她有类似青蛙的心脏。
05知识点
（一）脑脓肿及颅内感染
脑脓肿是一种病程凶险、严重的颅内感染化脓性疾病，发生率约为0.3~0.9/10万人，艾滋病患者等高危人群发病率更高。脑脓肿可由细菌、分枝杆菌、原虫、蠕虫、真菌等引起，症状及体征因脓肿的数量、位置及大小而异。目前的治疗原则是：预防为主，积极综合治疗，防止危重症进展。
（二）脑脓肿的发病机制
对于右向左分流型的先天性心脏病患者而言，由于机体长期处于慢性缺氧状态，红细胞代偿增多，血液粘稠，脑微循环血流减慢，容易导致细菌滞留和生长。部分带着细菌的血液未经过肺部毛细血管的过滤，可随着血液循环直接进入脑部，在大脑中形成感染灶，进而发展为脑脓肿。
（三）单心室
❖1.概述
单心室是一种罕见的先天性心脏发育异常，指的是一个心腔完全接受来自三尖瓣和二尖瓣或共同房室瓣的血流；或者整个房室连接仅与一个心室腔相连。发生率约占先天性心脏病的1.5%。大多数单心室患者早年即有明显的先天性心脏病表现，如紫绀、心动过速或体重增加缓慢等。
❖2.病理生理
病理生理学改变取决于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣瓣下狭窄、房室瓣关闭不全等的有无及其程度以及心室的功能状态。不合并肺动脉瓣狭窄者，进入肺循环阻力小，则肺循环血流量多，患者紫绀较轻微，但由于左心前负荷增加，易并发充血性心力衰竭。在有肺动脉狭窄的情况下，肺循环阻力大，进入肺循环的血量少，氧交换减少，可致低氧血症，紫绀较严重。若肺动脉狭窄的程度恰好使体循环和肺循环血液在心腔内混合少，并能维持适当的肺血流，则紫绀轻，心功能较好。
❖3.手术方式
❖4.此患者的分型及病生特点
患者的分型属于右图的第五种分型，即左侧房室连接缺如的类型。
❖5.麻醉管理
❖6.呼吸管理
关于呼吸管理，包括综述和个案报道在内的中英文文献的说法各一，让读者非常困惑，到底应该选用适当的高碳酸血症还是轻度过度通气呢？
❖7.专家共识
因为患者的还原血红蛋白含量为20g/L，所以没有紫绀表现。可以遵循专家共识中“合并有分流非紫绀型先天性心脏病患者的麻醉管理”小节，调整麻醉方案。
参考文献
1. Anesthetic management of noncardiac surgery for patients with single ventricle physiology. J Anesth. 2011; 25: 247-256.Laparoscopic colectomy in an adult with single ventricle physiology: anesthetic implications and management. Ann Card Anaesth. 2015; 18: 252-256.2.Balancing a single-ventricle circulation: ‘physiology to therapy’. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2020; 36:159-162. 3.Single-Ventricle Physiology: Perioperative Implications. Semin Pediatr Surg. 2004:13: 188-202.4.单心室小儿手术麻醉的研究进展。上海交通大学学报。2011；31：1335-1338。5.单心室患儿开颅脑脓肿切除术麻醉处理1例。中华麻醉学杂志。2016；36：1278-1279。6.单心室Glenn术后患儿行甲状腺癌切除术的麻醉管理一例。临床麻醉学杂志。2017，33：726。7.单心室患者脑脓肿切除术，如何麻醉？临床麻醉学杂志。2014，30：第3期。
8.中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)。中华医学杂志 2017; 97(21): 1607-14。
#作者简介#
谢蔚影
医学博士，副主任医师，浙江大学医学院附属第二医院麻醉科泌尿外科专科组长。现任浙江省医学会麻醉学分会青年委员会委员，浙江省医学会麻醉学分会ERAS学组副组长以及浙江省神经科学学会麻醉学分会成员。主持和主要参与两项国家自然基金项目，参与两项省自然基金青年项目，发表SCI论文十余篇。
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