围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖变异，在糖尿病患者和非糖尿病患者中普遍存在，并与不良结果相关。既往存在的患者因素、药物、营养、手术压力以及血糖监测和管理都会导致血糖异常。本文综述了围手术期血糖异常评估、监测和管理的最新进展。
01研究背景
围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖变异，在糖尿病患者和非糖尿病患者中普遍存在，并与不良结果相关。既往存在的患者因素、药物、营养、手术压力以及血糖监测和管理都会导致血糖异常。本文综述了围手术期血糖异常评估、监测和管理的最新进展。02围手术期糖尿病筛查
糖尿病（DM）的患病率正在上升，影响美国（US）14.3%的成年人，其中25%可能未确诊。虽然糖尿病是围手术期风险的主要因素，但糖化血红蛋白（HbA1c）的评估仍然很少。建议更广泛的术前筛查以改善围手术期和纵向结局。最近修订了筛查指南，以纳入年轻患者和高风险患者。因此，满足以下条件患者均应进行HbA1c监测：年龄≥45岁，或者BMI≥35和任何相关风险因素，包括：先前的异常血糖筛查（如HbA1c）；有高血压、高脂血症、血管疾病、多囊卵巢综合征或老年糖尿病病史；或2型糖尿病的近家族史或高风险种族。最近，已证实应激诱导的高血糖（SIH）与2型糖尿病的发展之间存在密切联系。有此病史的患者也需要术前筛查（图1）。当SIH在围手术期得到重视时，应进行术后随访，并进行重复筛查和风险评估。图1.围手术期血糖控制：未来方向。
扩大筛查：围手术期血糖控制从术前开始。鉴于当前糖尿病流行，糖尿病和糖尿病前期筛查的建议正在扩大。重要的是，手术后出现的应激性高血糖是糖尿病发展的危险因素，应及时随访。
测量血糖：围手术期血糖控制必须强调避免高血糖和低血糖以及血糖变异性，并优化时间范围。这项工作的成功依赖于对葡萄糖的准确和频繁监测。越来越多的连续血糖监测器被用于通过显示血糖浓度和轨迹来帮助指导治疗和防止血糖波动。血糖仪的准确性在围手术期一直是一个令人担忧的问题，但即使在休克状态下也会持续改善。
治疗血糖异常：血糖异常的管理已通过使用算法得到改善，该算法考虑了患者血糖史、营养/葡萄糖摄入量、检查时间和胰岛素敏感性，以决定胰岛素和葡萄糖剂量以及后续葡萄糖检查的时间。此外，使用葡萄糖-胰岛素共融合技术可改善血糖指标，并有助于克服胰岛素抵抗；已在选定人群中显示了临床益处。
人工胰腺装置：闭环联合血糖监测和治疗装置正在广泛使用。这项技术有可能彻底改变围手术期血糖管理的方式。
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03急性高血糖
围手术期高血糖症频繁发生，糖尿病发病率上升、术前药物管理、禁食指南和手术应激反应都有影响。高血糖，特别是SIH，与死亡率增加相关。预防是重要的：最近的回顾性研究表明，急性围手术期高血糖比慢性控制更重要。术前碳水化合物负荷以及更广泛的早期恢复方案已经证明，在某些人群中，包括心脏手术，胰岛素敏感性、蛋白水解抑制和糖原储备维持得到改善，临床结果得到改善。不幸的是，碳水化合物的改变限制了糖尿病患者的应用。04个体化目标
最近的围手术期和重症监护室（ICU）数据显示，血糖偏离基线可能比绝对血糖异常更具伤害性。重要的是，即使在治疗目标范围内，高血糖也与非糖尿病患者死亡率增加相关。同时，糖尿病患者也会因相对低血糖造成不良结局，即使血糖正常。因此，目标的个性化很有意义。针对糖尿病危重患者，保持自由血糖（180–252mg/dL）可减少绝对和相对低血糖发生率，并降低血糖变异性，降低其他并发症。相比之下，即使采用创新的治疗算法，无糖尿病患者的较低目标也有发生低血糖的风险，这使最近的试验停止，并提前围手术期实施。05新型降糖药
具有新机制和低风险新药在糖尿病中的应用越来越多。钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂可阻断肾葡萄糖重吸收，增加葡萄糖尿并降低高血糖，低血糖发生率最低，但具有独特的围手术期正血糖酮症酸中毒风险。同时，二肽基肽酶-4抑制剂通过增加胰高血糖素样肽1（GLP-1）和胃抑制剂肽（GIP）增加胰岛素分泌。这些药物可显著降低高血糖，降低低血糖风险，并与心脏手术中持续围手术期心脑血管并发症的减少相关。最近，一种直接GLP-1/GIP激动剂被批准用于糖尿病管理。与此同时，二甲双胍的门诊使用正在扩大用于降低围手术期风险。了解这些疗法独特的围手术期风险、益处和保持参数对于优化血糖和降低风险至关重要。06血糖监测
血糖监测是血糖控制的关键。尽管血糖仪的使用无处不在，但它们仍然受到ICU和围手术期环境中常见的误差的影响，这些误差可能会降低准确性，尤其是皮下样本。然而，最近证明了围手术期的安全性和合理的准确性。因此，FDA对这些器械的许可正在迅速扩大。连续葡萄糖监测仪（CGM）是一项令人兴奋的进步，它可以对全血（动脉或静脉）或皮下葡萄糖进行高频采样，报告葡萄糖浓度。但是最近在门诊患者的围手术期使用皮下传感CGM显示了数据缺口和不准确结果的持续偏差，超出了上述对皮下样本准确性的担忧。同时，ICU最近的工作支持使用血管内CGM显著降低血糖异常。07人工胰腺装置-胰岛素泵
具有多个患者相关输入的计算机辅助决策支持工具正在发展，但往往不够。血糖控制方面的现有工作受到长期低血糖和24小时内葡萄糖在目标范围内的时间占比（TIR）的阻碍。至关重要的是，较高的TIR最近与ICU死亡率降低相关。最近在葡萄糖管理方面最深刻的发展是人工胰腺装置（APD）。最常用于治疗1型糖尿病，APD通过针对特定血糖目标的自动算法将CGM与胰岛素输送联系起来，有时与葡萄糖等联合输注（图1）。存在两类独特的APD。强化床旁APD利用血管CGM数据，以高胰岛素-正常血糖策略指导肠外胰岛素和葡萄糖联合输注。这种方法可以降低低血糖和血糖变异性，同时通过克服应激诱导的胰岛素抵抗改善器官功能。床边APD能够以严格的血糖目标（80–110 mg/dL）为靶向，无低血糖或血糖变异性，改善包括广泛围手术期感染在内的结局，包括复杂的胰腺手术、肝移植、循环停止的心血管手术等。第二，“可穿戴”APD在1型糖尿病门诊管理中的使用激增。它们利用皮下CGM并输送皮下胰岛素。第一项比较可穿戴式APD与危重患者标准护理的随机试验显示，TIR改善，高血糖降低。虽然最近有两个病例报告了家用器械的围手术期继续使用，但缺乏围手术期试验，在使用前需要进行进一步的安全性评估。08总结
糖尿病是一个重要的围手术期风险因素，术前筛查可以识别风险个体，改善术前风险评估和纵向结局。围手术期血糖异常影响短期和长期结果。血糖异常的预防至关重要，从术前评估到术后随访。技术进步提高了葡萄糖测量的简便性和准确性。现在，新型CGM正越来越多地与APD集成，以自动化治疗。这些技术进步不仅有助于缓解血糖异常，改善围手术期结果，还将推进制定个体化血糖目标。译者：汪美华 来源：Huashan NICU
出处：华山神经重症
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作者: 孤麻 时间: 2022-9-29 07:55
糖尿病酮症酸中毒往往跟围术期血糖管理相关，麻醉过程中如果出现，对麻醉医生来说也是一个挑战
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