肝移植患者肝脏的病理生理学对麻醉的影响 - 新青年麻醉论坛

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2022-9-15 00:09 上传

进行性肝衰竭引起的显著病理生理改变会直接影响麻醉管理。在移植前医学评估期间应评估并记录这些变化，且麻醉前会诊时应加以注意。

01血液系统的变化

凝血障碍

很多终末期肝病患者都有凝血病，其原因为所有肝脏源性凝血因子减少(如Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ因子、纤维蛋白原、凝血酶)，而肝外合成的凝血因子代偿性增加。Ⅷ因子由内皮细胞产生，因此保持正常。此外，肝衰竭患者中常见血小板减少，其原因为肝脏生成的血小板生成素减少以及存在门静脉高压时脾脏隔离血小板。此外，组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator, tPA)的肝脏清除率降低会引起纤溶活性增强，因此肝移植中常见纤维蛋白溶解亢进。

而抗凝因子也会减少，如抗凝血酶、蛋白S和蛋白C活性。此外，血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)水平升高和ADAMTS-13(一种可裂解vWF-血小板连接的金属蛋白酶)水平降低可能导致形成正常大小或非常大的血栓(即使是血小板减少的患者)。

这些凝血功能障碍对肝衰竭个体患者的整体效应不一，因为患者可能出现凝血障碍伴出血和/或高凝状态伴血栓形成。传统凝血试验(如，凝血酶原时间、国际标准化比值)的价值有限，因为这些试验只评估了截至凝血酶形成的促凝血级联反应，而忽视了纤维蛋白原和血小板对凝血块形成的作用。凝血酶原的生成可能异常、正常，甚至急剧增加，导致高凝状态和血栓性并发症。

贫血

由于肝脏对促红细胞生成素的反应减弱而导致红细胞生成减少，已存在的液体潴留引起血液稀释和/或围术期出血并发症，接受肝移植的患者可能出现贫血。

02心血管系统的变化

血管扩张和高心输出量

肝衰竭会导致血管舒张性高动力循环状态。持续低水平暴露于细胞因子以及细菌碎片会导致内脏血管扩张伴内脏区域血液淤积。内脏充血、血管阻力较低以及腹水引起的血管内液体流失会“窃取”其他器官的血液，可能使这些器官失去氧供。总体结果可能为其他器官(如，肾脏)灌注不足。

血管收缩系统(即肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统)被激活，通过增加心输出量、非内脏器官血管床的全身血管阻力和血管内容量来维持血压和器官灌注。肝衰竭患者的内源性精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP)水平较低，因此外源性AVP或AVP类似物(如加压素)的血管加压作用对其有效。

门脉性肺高压

肝内门静脉血流的阻力增加会引起门静脉高压。此外，长期高心输出量可能导致肺高压，最初可逆，但通常会发展为不可逆。

移植团队会在术前检查期间采用超声心动图(估计右心室收缩压)或右心导管术评估门脉性肺高压的严重程度。此外，还应确定肺动脉压(pulmonary artery pressure, PAP)升高的主要原因为高心输出量伴容量超负荷(使用利尿剂后可改善)，还是肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)增加本身。还应评估肺高压患者在接受一氧化氮吸入治疗后的改善情况。

严重门脉性肺高压为肝移植的禁忌证，但目前认为即使存在重度肺高压，某些患者也可以接受移植手术。但此类患者的结局不如没有门脉性肺高压的患者。如果已列入肝移植名单的患者存在重度肺高压且平均PAP压>45mmHg，则麻醉医生和移植团队中的所有成员都要进行会诊。此类患者必须在整个围术期继续长期使用药物来尽量降低肺高压。

03肺部变化

肝肺综合征

肝肺综合征的特征为三联征：肝病、门静脉高压和肺内血管扩张引起的动脉血氧合异常。氧合受损程度可能为轻微到极重度。

移植前氧合评估包括采用经胸造影超声心动图进行分流评估和“气泡检查”，以确定肝肺综合征是否为低氧血症的主要原因。

轻中度肝肺综合征症状通常不会影响术中麻醉管理。事实上，与直立位相比，患者取仰卧位时胸腔内压升高，进而压迫肺内血管，导致异常的经肺分流减少，从而使氧合情况得到改善。然而，重度肝肺综合征可能导致难治性缺氧，某些情况下可能需要使用静脉-静脉(venovenous, VV)体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)。VV ECMO的启用时间并不固定，在极少数情况下，将患者送至手术室进行移植前就需要使用VV ECMO。

限制性肺疾病

在很多肝衰竭患者中，大量腹水导致肺容量减少，引起限制性肺疾病。在一些患者中，胸腔积液(即肝性胸水，多位于右侧)可能加重这些限制性病变。如果胸腔积液比较严重，则应在移植前进行胸腔穿刺引流，但在这种情况下置入胸腔引流管引起并发症的风险较高。

04肝肾综合症

如上所述，内脏充血可使血液从肾脏分流，继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。净效应为慢性肾血流减少和长期处于血管内“低血容量”状态。一些患者会发生肾性肾小管损伤，可能进展为肝肾综合征-急性肾损伤，其特点为48小时内血清肌酐升高>0.3mg/dL，或7日内升高>50%。

对于移植前肾功能受损的患者，术中进行静脉-静脉转流可降低移植后急性肾损伤的发生率。有研究者采用术中连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)来治疗重度肾功能不全患者，但该方法仍有争议。

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