【Anesthesiology】呼气末二氧化碳用于诱导后严重低血压患者过敏反应的诊断
一般将威胁生命的速发型超敏反应定义为过敏反应（anaphylaxis）。在全麻期间，围术期过敏反应可能很难诊断。诱导后低血压是最常见的体征，但没有特异性。围术期过敏反应虽然较为罕见，但诊断延误常可导致严重后果甚至危及患者生命，麻醉医生应及时识别并迅速有效处理。围术期过敏反应主要发生在麻醉诱导以后，肌松剂和抗生素是主要的致敏物质。当麻醉诱导后数分钟之内出现严重低血压，应该高度怀疑发生了过敏反应。除过敏反应外，诱导期低血压还有一些其他原因，最常见原因为麻醉药过量。最近有学者建议将呼气末二氧化碳（ETCO2）迅速降低作为全麻下行机械通气患者发生过敏反应的早期指标。ETCO2鉴别过敏与轻度速发型超敏反应的特异性优于动脉压。ETCO2辨别过敏反应和非过敏反应性低血压的作用尚未被证实。
为了检验这一假设，本研究将麻醉诱导后发生过敏反应成年患者的ETCO2与其他原因导致的严重低血压患者的ETCO2进行了比较。
试验设计：
本研究为一项单中心回顾性研究，数据取自DIANE麻醉信息处理系统。纳入全麻下行气管插管机械通气，年龄≥18岁的患者（包括产科患者，除外急诊患者 )。
试验分组：
过敏组：筛选数据库中2010-2018年符合Ring和Messmer过敏反应改良分级III级和IV级的患者（III级是具有威胁生命的单或多器官体征，IV级是发生心搏骤停），反应开始2h内血浆类胰蛋白酶或组胺浓度至少有一项大于检测值（类胰蛋白酶>1.2×基础值+2ug/L，无基础值患者类胰蛋白酶>25ug/L，组胺>27.9nmol/L）。检索医疗记录中皮肤过敏反应测试结果
低血压组：纳入2017年全麻诱导后发生严重低血压（诱导后30分钟内，MAP<50mmHg，持续至少5分钟）的患者，排除没有ETCO2记录的患者。
数据收集：
包括所有纳入患者的一般特征（性别、年龄、体重、ASA分级），全麻诱导用药及剂量，通气参数，诱导与低血压的时间间隔（从注射第一个诱导药物到第一次MAP<50mmHg），低血压持续时间（从第一次MAP<50mmHg到第一次MAP≥50mmHg时间），低血压期间的动脉血压、心率（HR）、气道峰压（PMAX）和ETCO2。记录HR和PMAX的最大值及MAP和ETCO2的最小值。
定量变量采用均数±标准差或中位数表示，定性变量采用个数（百分数）表示。采用双尾独立t检验或Mann-whitney U检验对组间定量变量进行比较。采用卡方检验或Fisher精确检验对组间定性变量进行比较。绘制ETCO2和MAP的ROC曲线，计算并比较两组ROC曲线下面积。用二元逻辑回归评估潜在混杂变量、竞争预测因子等，并创建三个独立的过敏反应多变量预测模型。P<0.001为差异具有显著统计学意义。
患者筛选流程及分组情况见图1。过敏组最终纳入49人，低血压组最终纳入555人。
两组患者基本特征见表1。两组间最小MAP、最大HR、最大PMAX、最小ETCO2有显著差异（P<0.001）。
过敏组患者的血流动力学体征及结果见表2。过敏组患者血浆类胰蛋白酶浓度为67[34-134]ug/L。有34人确认了致敏物质，其中肌松剂26人，抗生素4人，明胶2人，乳胶2人。
过敏组与低血压组最小MAP和最小ETCO2的比较见图2。与低血压组比较 ，过敏组最小MAP显著降低（34[26-42]mmHg vs 42[38-45]mmHg; P<0.001）。与低血压组比较 ，过敏组最小ETCO2显著降低（17[12-23]mmHg vs 32[29-34]mmHg; P<0.001）。
ETCO2和MAP的ROC曲线见图3。ETCO2的ROC曲线下面积显著高于MAP ( 0.95[0.91-0.99] vs 0.71[0.61-0.81], 95%CI; P<0.001)。ETCO2确认过敏反应的最佳临界值为25mmHg（敏感性[95%CI], 0.92 [0.82-0.98]；特异性[95%CI], 0.94 [0.92-9.99]）。MAP确认过敏反应的最佳临界值为37mmHg（敏感性[95%CI], 0.63 [0.45-0.80]；特异性[95%CI], 0.80 [0.66-0.93]）。
过敏反应的风险因子和逻辑回归模型分析见表3。去除ETCO2因素（模型一），发现最小MAP、最大心率、和最大PMAX与过敏反应相关。纳入ETCO2因素（模型二），发现低ETCO2是过敏反应的独立预测因子，低血压持续时间和最大HR也是独立预测因子。某些患者没有使用丙泊酚诱导，因此模型三排除“丙泊酚剂量”这一因素，发现ETCO2 仍然是过敏反应的独立预测因子。
本研究证实低ETCO2是成年患者非急诊手术麻醉诱导后发生伴有低血压的过敏反应的一个敏感指标。在校正MAP、HR和PMAX后，低ETCO2仍与过敏反应相关。本文作者建议机械通气的成年患者诱导后出现低血压时，ETCO2应作为过敏反应经典体征的补充，用以鉴别过敏反应与其他最常见原因引起的低血压，并适当地开始早期治疗。
Gouel等人早在2017年假设低ETCO2可能是过敏反应的一项实用、早期且独立的预测因子。本研究将低ETCO2与麻醉诱导后其他原因引起的低血压进行了比较，扩展了以往的研究结果。过敏反应期间记录的低ETCO2数值与另外两相研究一致（III级：19[17-24]mmHg和19[14-24]mmHg，IV级：11[10-18]mmHg和9[7-12]mmHg）。
本研究将严重低血压定义为MAP < 50mmHg并至少持续5分钟, 而以往文献一般将严重低血压定义为SBP < 60mmHg。作者认为目前测量无创血压使用的示波振幅技术测量MAP比SBP更准确，而且应用SBP < 60mmHg进行敏感性分析得到的结果与MAP < 50mmHg相似。
本研究显示大多数麻醉诱导后的严重低血压患者ETCO2正常或中度降低，心输血量很可能不受影响或仅中度降低。低血压严重而心输血量相对未受影响是诱导后低血压的典型血流动力学特征。与之相反，本研究大多数可疑发生过敏反应的患者低血压同时伴有心输血量严重降低。
过敏反应低血压最初与全身血管阻力降低有关，继而发生代偿性心率增快，心输血量不变或增加。然而，随着过敏反应严重程度增加，容量分布不均和低血容量可导致静脉回流下降和心输血量减少。正压通气使胸腔内压增加，无论是否伴随支气管痉挛，都会进一步影响心脏充盈。过敏反应期间也可能发生心肌抑制，但是这并不是人类的主要机制。
支气管痉挛是过敏反应另一常见临床表现。气道阻力显著增加通常表现为机械通气期间PMAX增加。本研究中过敏患者的PMAX比低血压组高，可能导致了某些患者ETCO2降低。多变量逻辑回归分析也显示PMAX增加和ETCO2降低与过敏反应独立相关。
这是一项回顾性、单中心设计。作者没有比较用于治疗低血压的血管活性药物的剂量。有学者提议将低血压患者对标准剂量的拟交感药物的不敏感或不持续反应作为临床过敏反应后续诊断评估系统的一个项目。但比较血管活性药物很难模型化，低血压组的大多数患者接受了各种剂量的肾上腺素、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素治疗，而过敏组的大多数患者接受了肾上腺素治疗。
本研究发现低ETCO2是发生过敏反应的一个敏感、特异且独立的预测指标。因此，作者建议对于麻醉诱导后机械通气患者，低ETCO2是鉴别过敏反应和其他潜在原因导致低血压的方法之一。
王红蕾，医学博士，主治医师。《胸外科手术麻醉经典病例解析》编委。
供稿：王红蕾
编辑：宋琳琳
审校：张兵
出处：黑龙江麻醉公众号
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作者: 交感神经 时间: 2022-10-2 09:50
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作者: 满心欢喜 时间: 2022-10-6 07:04
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作者: 110zbr 时间: 2022-10-7 09:01
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