急性肺栓塞多学科团队救治中国专家共识(2022) - 新青年麻醉论坛

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2022-10-5 18:04 上传

一、背景

急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）最严重的表现形式，在心血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30 d病死率达22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。

二、PERT的建设与运行
1、PERT的核心理念是什么？
为了改善严重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的临床结局，借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。

2、PERT包含哪些学科？

PERT可涉及急诊科、心内科、心外科、呼吸科、血液科、介入放射科、血管外科、体外循环科、放射影像科、超声科、核医学科、麻醉科、重症医学科等10余个专科。

三、PERT的工作流程

对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克（收缩压<90 mmHg或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90 mmHg，同时合并终末器官低灌注）或持续性低血压（收缩压<90 mmHg或降幅≥40 mmHg，持续时间>15 min，并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因），应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合（ECMO）等治疗。

对于血流动力学稳定的患者，应基于肺栓塞严重指数（PESI）或简化的肺栓塞严重指数（sPESI）、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽（BNP）水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房（SDU）或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。

中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠（优于普通肝素）；口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯），优于维生素K拮抗剂（抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外）。

四、PERT的协作网络
部分PERT中心由于条件所限，仅能进行抗凝、静脉溶栓等基础治疗，无法进行导管介入、外科取栓、ECMO等高级别治疗。为了提高严重肺栓塞患者的救治水平，必须建立完善救治网络体系，以便将高危患者或病情恶化的中危患者转运至条件更好的区域PERT中心接受最佳治疗。

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1. 远程PERT启动：当首诊医院需启动PERT时，可拨打区域内PERT中心的值班医师电话，由PERT值班医师对患者进行系统评估和危险分层，提出初步处置建议并决定是否远程启动PERT。对于病情危重且高度疑似急性肺栓塞的患者可考虑启动诊断性PERT；对于血流动力学不稳定的高危患者应立即远程启动治疗性PERT，并由PERT专家组提出生命支持、患者转运以及最佳治疗等建议。如果暂不考虑溶栓治疗，可在首诊医院进行抗凝治疗；拟行静脉溶栓治疗，可在首诊医院或急救车内开始治疗；对于存在溶栓禁忌证且需要介入或外科治疗的患者，应尽快转运至区域PERT中心。

2. 急性肺栓塞患者转运：转运前应充分评估患者生命体征以及转运途中血栓脱落、病情再次加重的风险，并做好相关救治预案。对于出血风险较低的患者，应在转运前启动抗凝治疗。对于充分药物治疗后仍无法维持循环的患者，考虑到转运风险，可优先考虑将ECMO团队转运至患者所在医院并就地启动循环支持。对于拟转运行高级别治疗的患者，应在转运前开始协调介入科、心外科、麻醉科等相关科室。重症患者的转运应优先选择具备高级生命支持设备（ECMO、呼吸机等）的院前急救系统。

五、PERT的循证学依据
国外多个中心的研究数据显示，建立PERT机制以后急性肺栓塞的诊疗模式、救治质量和临床结局均得到了不同程度的改善。主要表现为高危或中高危患者的评估更加规范，救治效率提升（诊疗延误改善、住院时间缩短），接受高级别治疗（导管介入、外科取栓和ECMO等）的患者比率升高，并有可能减少死亡和出血等不良事件（表1）

1、诊断性PERT
在某些情况下，若临床表现及超声心动图均高度提示肺栓塞而患者暂无条件行CT肺动脉造影（CTPA），为了尽快启动再灌注治疗，可以诊断为目的启动PERT（诊断性PERT）。

（1）疑诊急性肺栓塞导致的心脏骤停，尤其是不可电击复律心律（包括无脉电活动和心搏停止）、有VTE病史或超声心动图提示存在右心功能不全的患者

急诊溶栓可提高此类患者30d生存率，并有可能促进自主循环恢复。由于部分心脏骤停患者暂无法进行CTPA，对于超声心动图发现右心室负荷过重和功能不全、右心移行血栓或肺栓塞临床可能性评分较高（简化Wells评分≥2分和简化Geneva评分≥3分）的患者，为了尽早明确诊断应启动诊断性PERT。

一旦考虑为肺栓塞，应同时评估溶栓治疗的风险获益（尤其是已行胸外按压或出血风险较高的患者）。

（2）疑诊急性肺栓塞但无法耐受对比剂的患者

对于明确对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，除外长期透析）、严重左心功能不全等无法耐受碘对比剂的患者，若结合临床可能性评估、超声心动图检查结果等疑诊肺栓塞，可启动诊断性PERT。

（3）疑诊急性肺栓塞的妊娠患者

妊娠期肺栓塞的总患病率为2%~7%。由于正常妊娠也可出现呼吸困难、胸痛、心动过速、下肢疼痛或水肿、晕厥等症状，与肺栓塞症状极其相似，因而在妊娠期诊断肺栓塞具有挑战性。

单纯D-二聚体诊断妊娠期肺栓塞的价值有限，建议采用YEARS临床决策规则（基于深静脉血栓征象、咯血、肺栓塞可能性高于其他诊断三项特征和D-二聚体水平）除外肺栓塞。

妊娠早期应尽量避免行CTPA，对于所有疑诊肺栓塞的患者应先给予抗凝治疗。经PERT值班医师确认的高危患者可直接启动经验性治疗，然后再行下肢加压超声检查等；非高危患者则建议直接行下肢加压超声检查，结果为阳性者给予相应治疗，阴性者建议启动诊断性PERT，选择高级影像学检查。

具备低剂量CT检查条件时可酌情考虑直接行CTPA，也可基于X线胸片结果选择CTPA或肺通气灌注显像（图3）。

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