一台脊柱手术尿量三千，原来是输注右美托咪定引起的多尿综合征？ - 新青年麻醉论坛

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2022-10-11 22:03 上传

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『右美托咪定』是一种常用的辅助镇静药物，在临床上的应用范围很广，包括用于纤维支气管镜引导下插管等操作过程，使患者在维持自主呼吸的情况下耐受插管。

然而，右美托咪定作为一种能阻断抗利尿激素释放的α2受体激动剂，『多尿』在理论上也是其副作用之一，你在用右美的过程中注意过这一现象吗？

PART 01病例呈现

一名23岁的男性在外伤两个月后因颈椎骨折需行椎间盘切除术和前后路脊柱融合术。患者既往曾在全身麻醉下行枕骨至颈5水平后路脊柱融合术和双侧股骨骨折固定术，无麻醉相关并发症。

除了创伤史外，患者无其他既往病史，无癌症、高血压、内分泌疾病、神经系统或肾脏疾病家族史，无吸烟饮酒和吸毒史，目前没有服用任何药物，无药物过敏史。

麻醉过程

预先给予静脉注射咪达唑仑2mg，进行标准监测，并根据右美托咪定用药方案，以1ug/kg输注10分钟作为负荷剂量。10分钟后，输注速率降至1ug/kg/h。

插管后停止右美托咪定输注，以100ug/kg/min的速度开始输注丙泊酚，以0.3ug/kg/min的速度输注瑞芬太尼，并维持整个麻醉过程。术中应用BIS监测镇静水平。前路手术约4小时，完成后改俯卧位继续后路手术。

患者在整个手术过程中血流动力学稳定，没有出现明显的低血压或心动过速，平均动脉压稳定在65mmHg左右。

尿量变化

在手术开始一个小时后，患者的尿量为150ml。患者的尿量在第二个小时内开始增加，直到最终9h20min后手术完成，达到750ml/h。在手术过程中，患者共输注4.5L晶体液，失血量200ml，手术结束时总尿量达到3065ml。

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表1 手术中的尿量

由于患者存在不明原因的多尿，对其进行了一系列检查，包括尿液和血清电解质及渗透压检查。

患者术前4天血钠为136mmol/L。在手术过程中，患者血钠增加到148mmol/L。手术后1小时，血钠为149mmol/L。术中血清渗透压在正常范围（294mOsm/kg），但尿渗透压低至55mOsm/kg，在随后的实验室检查中，增加到127mOsm/kg。

术后患者在恢复仰卧位后拔管，并在麻醉后监护病房监测神经系统，随后回到外科病房并接受了进一步随访。患者的尿量和实验室指标在第二天早上恢复到基线水平，并于第二天出院回家，无其他后遗症。

PART 02深入讨论

『多尿』被定义为：尿量＞3L/天。

多尿的两种机制
1.不能吸收的溶质（如葡萄糖）的排出增多。

2.水的排出增多，通常是由于抗利尿激素生成减少或肾脏反应性下降导致。

测量『尿渗透压』有助于区分多尿的原因。如果尿量＞3L/天，且尿液被稀释（即渗透压小于250mOsm/L），且排出的分子总量正常，则存在『水利尿』，这是由于多饮（即中枢性尿崩症中所见的抗利尿激素分泌不足）或肾小管对抗利尿激素反应差（如肾源性尿崩症）导致的。本例即是如此。

分析本病例中多尿原因时发现，本例中除右美托咪定以外的药物包括咪达唑仑、苯佐卡因局部喷剂、丙泊酚、瑞芬太尼和芬太尼等，经过搜索发现这些药物都与多尿无关。相反，芬太尼和瑞芬太尼等阿片类药物已被证明会引起『尿潴留』。

此外，患者术前并未服用任何如利尿剂等可以解释多尿的药物。患者既往无多尿病史，也无内分泌异常如库欣综合征、Addison病或副肿瘤综合征等病史。在手术过程中，患者血糖维持在180mg/dL以下，排除了高血糖是多尿的原因。围手术期也未发现异常心律，如室上性心动过速或房颤。

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有综述提示，右美托咪定可能是导致多尿的一个原因。对接受全身麻醉的犬类研究表明，右美托咪定具有利尿剂样作用，与降低尿液渗透压、增加自由水清除率和降低血浆抗利尿激素水平有关。

这些研究表明，右美托咪定可能抑制抗利尿激素的分泌和影响机体对抗利尿激素的反应性。在人体研究中目前尚不清楚右美托咪定是否导致了抗利尿激素分泌不足（中枢机制），或是降低了肾小管对抗利尿激素的反应性（外周机制）。

如果右美托咪定最初被认为是多尿的原因，则应该测量抗利尿激素水平，以评估其是通过中枢还是外周发挥作用。然而，因为之前并未把右美托咪定作为多尿的原因考虑，研究团队并未测量该患者的血浆抗利尿激素水平。

尽管右美托咪定广泛使用，但文献检索中仅发现有4个病例可能是由右美托咪定引起的多尿。Pratt等报道了一个病例，患者接受右美托咪定多天的持续镇静。其他3例报告的病例涉及脊柱手术患者，年龄从12岁到71岁。在这些病例中使用的剂量小于1ug/kg/h，而且这些病例中都没有使用负荷剂量。在这些病例中，一旦停用右美托咪定，尿量即在两小时内恢复正常。

本病例的不同之处在于，在麻醉诱导过程中给予了负荷剂量输注和短时间输注，多尿持续时间远远超过两小时。这表明，单次大剂量输注右美托咪定可能会引起更持久的影响。

PART 03最终结论

本病例中右美托咪定单次大剂量输注导致了比以往研究报道中更长时间的多尿。这表明，即使是短期使用右美托咪定，也可以抑制抗利尿激素水平，或降低肾脏反应性，导致停药数小时仍出现多尿。

此外，该病例还说明未来需要对右美托咪定的利尿作用进行进一步的临床研究，这对于多尿可能加重其他并存疾病的患者尤其重要。

参考文献

Granger, S. and D. Ninan, Intraoperative Dexmedetomidine-Induced Polyuric Syndrome. Cureus.2017.

内容 | 王小艺

审核 | Doc.张

编辑 | 片羽