供心体外储存极限6h
供心的修剪：
受体心脏切除后进行，并检查瓣膜、房间隔、室间隔是否完整
心脏移植—手术方法
原位心脏移植：双房移植法（经典）、双腔移植法（主流）、全心移植法
双腔移植法的优点：减少房性心律失常，避免三尖瓣反流，保护心房功能和提高移植后心排量。
异位心脏移植：1%，显著的不可逆肺动脉高压和供受体间的巨大差异。异位心脏移植可避免不合适的供体心脏面对突然升高的右心室后负荷导致的急性右心衰。
供体：上腔静脉和肺动脉主干留足够长，下腔静脉和右肺静脉缝合，左肺静脉切除成为单一的通道。
手术操作复杂
供心占据右侧胸腔和纵隔空间
易形成血栓，长期抗凝
自身心脏萎缩成为潜在累赘
心脏移植—移植前病理生理学
终末期心脏病
收缩功能障碍（每搏量下降，舒张末容积增加）
舒张功能障碍（舒张压升高）
交感活性增加
心血管系统对儿茶酚胺敏感性下降
利尿剂导致低钾、低镁、低血容量
正性肌力药
IABP
心脏移植—移植后病理生理学
1.心脏去神经支配
CO=SV*HR，活动后心率不能快速响应，靠每搏量提高心输出量
药物选择尤其重要，通过交感（麻黄碱）或副交感（阿托品）作用的药物无效；有心脏直接作用和间接作用的药物只显示直接作用（地高辛延长房室结不应期作用消失）；直接作用于心脏的药物（肾上腺素、异丙肾上腺素）
2. 移植物冠脉疾病
快速进展、远端弥漫性全层冠脉累积
免疫介导的血管内皮细胞激活
移植后3年，50%；移植后5年，80%
静静的发生···
心脏移植—麻醉管理
术前评估和术前准备：
1.急诊手术，快速病史采集（最后一次进食、抗凝药物、心功能、容量、药物输注速率、IABP参数等等）；
2.准备与常规体外手术类似（单次和连续输注的β+如肾上腺素快速治疗心衰，α+如去氧肾上腺素对抗麻醉药的血管扩张作用）；
3.诱导前进行有创监测，中心动脉优于桡动脉、漂浮导管、大口径静脉通路；
4.二次手术的备好股动静脉；
诱导：
- “饱胃”；
- 避免心肌抑制的镇静药；
- 中等-大剂量镇痛药；
- α+对抗血管扩张；
- 缓慢滴定；
术中管理：
- 胃管、TEE、测温导尿管；
- 主动脉插管尽量靠近无名动脉起始处，上下腔静脉插管前PAC撤回至右心
- 主动脉开放前给予甲泼尼龙500mg，预防超急性排斥反应；
- 肺动脉高压时应用前列腺素E1（0.05-0.15ug/kg*min）；
- 凝血监测；
术后管理及并发症：
1.ICU是心脏移植后麻醉管理的延续；
2.并发症：
①感染（最常见并发症），细菌占40%、病毒44%（巨细胞18%）
②出血
③排斥反应：超急性、急性、慢性，心内膜活检
④移植物冠心病
⑤恶性肿瘤
3.并发症处理：
①早期、常规、持续，抗生素、抗病毒及抗真菌；
②免疫抑制三联疗法，CsA、Aza、MP也可应用FK506、OKT3、ALG等；
③心内膜活检，一旦发生急性排斥反应，给予甲泼尼龙500mg/d冲击治疗3天；
④术后禁止高脂饮食，降脂抗血栓。
肺移植
肺移植--历史和流行病学
- 1963年美国James Hardy医生实施了第一例肺移植手术；
- 现代肺移植开端：1983年多伦多大学Cooper医生成功实施一例肺纤维化病人单肺移植术，术后存活6年半；
- 1985 年 1 月 1 日- 2013 年 6 月 30 日，共进行 47,647 例肺移植手术。此后每年约4000例；
- 1990年-2012年数据显示：肺移植后1年生存率80%，3年生存率65%，5年生存率53%，10年生存率32%；肺移植中位生存时间为5.7年，双肺移植7.0年 vs.单肺移植4.5年；再移植早期死亡率较高，中位生存期只有 2.5 年；
- 年轻女性术后生存率优于年老男性；CMV-供体术后生存率较高；
- 死亡危险因素：①较小的移植中心（每年30例）②供体和受体身高不匹配③受者年龄＞55岁④高胆红素⑤高流量氧疗⑥低心排⑦低FVC⑧高肌酐；
- 感染是肺移植术后第一年最常见的死亡原因，以后被闭塞性细支气管炎取代；
- 儿科肺移植少见，每个中心平均每年约2-3例
TGH肺移植组初始成员
后排左起分别为Dr. Thomas R.J. Todd,
Dr. Joel Cooper, Dr. G. Alexander Patterson，
前排坐者为 Dr. Griffith Pearson
当年肺移植组时隔30年的聚会
左起为Drs. ThomasTodd, Joel Cooper, Alec Patterson 和Griff Pearson (坐者)与TGH现任胸外科主任Dr. Shaf Keshavjee合影
1.心脏移植后去神经支配不可避免，神经再支配不完整；2.心脏移植术后采用直接作用心脏的药物；3.同种异体心脏移植术后冠脉疾病仍然是患者长期生存的最大威胁；4.捐助标准的扩大缩短了肺移植的等候时间；5.严重阻塞性通气障碍的患者影响血流动力学稳定；6.肺移植新肺通气设置为：低潮气量，低吸气压，低氧浓度（允许范围内的）；7.再灌注损伤是最常见的围术期死亡原因；8.肺移植数量的增加减少了心肺联合移植的数量。
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作者: 微弱教皇 时间: 2022-10-19 00:38
学到了 希望可以用到
作者: 微弱教皇 时间: 2022-10-23 23:42
_(:з」∠)_感觉用不到 但大开眼界
左起为Drs. ThomasTodd, Joel Cooper, Alec Patterson 和Griff Pearson (坐者)与TGH现任胸外科主任Dr. Shaf Keshavjee合影
肺移植—受体选择
适应证：
- 阻塞性、限制性、感染性（囊性纤维化和支扩）以及血管性等终末期肺疾病；
- 预期寿命小于2-3年；
- 精神上心理上能够承受后续康复治疗和免疫抑制治疗；
禁忌证：
- 合并其他重要器官严重的功能障碍且无法治愈；
- 过去2年有活动性恶性肿瘤；
- 无法治愈的慢性肺外感染；
- 慢性活动性乙肝、丙肝或HIV感染；
- 严重胸壁或脊柱畸形
- 6月内或活动性物质成瘾
- 无法后续治疗，无法配合，缺乏社会支持
肺移植—供体选择和移植物获取
供体选择：
- 戒烟1年以上；
- 满意的肺功能，氧分压≥300mmHg；
- ABO血型相容；
- 供体大小与受体相匹配；
离体肺灌注装置
移植物获取：
- 用含有前列腺素E1的冰冻储存液灌洗肺血管。前列腺素可促进肺血管扩张，有助于保护液的均匀分布。常用保存液为perfadex；
- 分割左房，带有肺静脉的左房袖，便于吻合；
- 肺膨胀后，夹闭气管（膨胀的肺可以增加供体对缺血的耐受性）
单肺移植（SLT） or双肺移植（BLT）
供体短缺，即使只移植一侧肺仍可获得明显的活动耐量，所以SLT曾较受欢迎；
- BLT经验增多，预后较好，许多中心开始更多选择BLT；
- 感染性肺疾病（囊性纤维化和支扩），保留的自体肺可能威胁移植肺的远期存活，不适合SLT；
SLT
1.侧卧位后外侧切口，暴露同侧腹股沟，备股动静脉插管时进行CPB；
2.支气管套袖吻合技术，减少吻合口裂开；（支气管-肺动脉-肺静脉）
BLT
1.多伦多于1980s双肺整块移植，正中开胸，低温CPB及心脏停搏。技术复杂，死亡率高；目前双肺序贯移植已成为首选；
2.仰卧位，蚌壳式双侧开胸，先移植肺功能差的一侧；
肺移植—移植前病理生理学
阻塞性肺疾病：高肺顺应性和呼出气流受限，产生内源性PEEP，静脉回流受限，可导致血流动力学不稳定，此时应降低潮气量，调整吸呼比为1：5并间断开放回路让呼吸暂停；
长期肺动脉高压，可导致右心室肥厚；PEEP及潮气量增加，呼气时间缩短可显著增高PVR，导致右心衰。
术中右心衰的治疗
- 避免胸内压大幅升高的原因PEEP、大潮气量、呼气时间短
- 血管容量PVR正常，增加前负荷；PVR升高，应用变力药物（多巴酚丁胺）
- 应用α-肾上腺素能激动剂维持冠脉灌注
- 谨慎使用肺血管扩张剂（避免对体循环和气体交换产生影响）前列腺素E1（0.05-0.15ug/kg.min）；吸入NO（20-40ppm）
肺移植—移植后病理生理学
呼吸生理学改变：
单肺移植后，通气血流比与原发疾病有关；
肺纤维化：通气和血流逐渐转移至移植肺
肺动脉高压：移植肺接受一半的通气，几乎全部血流
移植肺的去神经支配：支气管高反应性及粘膜纤毛功能受损；
血管生理学改变：
缺血再灌注损伤，肺毛细血管通透性增加，肺水肿；
移植前肺动脉高压患者移植后肺动脉压显著降低，右心室外形显著缩小，同时室间隔恢复到正常几何形态
肺移植—麻醉管理
术前评估和术前准备：
- 病史采集和体格检查；
- 最大活动水平下降是肺部疾病进展或右心功能恶化的标志；
- 设备同心脏停跳CPB+肺隔离（推荐左支双腔）；
- 肺高顺应性受体的单肺移植后可能需要两套呼吸机进行互相独立通气；
- 推荐使用漂浮导管，可帮助诊断右心衰竭和右心对药物的反应性以及右心室对肺动脉钳夹的反应。
手术过程中可能出现问题的特殊时间点：
麻醉诱导时，体位变动时，单肺通气时，肺动脉阻断时，移植肺植入时，移植肺再灌注时
诱导：
- 有效肺泡通气量低，以及氮洗出时间长，较长时间的吸氧15-20min十分必要；
- 避免心肌抑制的镇静药，对镇静剂敏感，滴定给药；
- 腋动脉测压优于桡动脉；
- 正压通气可能导致低血压；
- 分泌物较多患者，先插入单腔管吸痰后，更换双腔管。
三大基本原则：保护气道；避免心肌抑制和右心负荷增加；避免肺过度膨胀。
术中管理：
- 单肺通气管理原则，低氧血症单肺通气后约20min；
- 肺动脉阻断（CPB或ECMO的使用）；
- 新肺的通气策略；
- 容量管理策略；
术中管理—单肺通气管理原则
- 潮气量和呼吸频率
1.原发性肺动脉高压，肺纤维化患者维持正常或较低的肺顺应性；
2. 高顺应性患者（阻塞性肺病）减少潮气量和呼吸频率以避免过度膨胀（可允许性高碳酸血症）
- 维持氧合
1.吸入100%氧气
2.非通气侧CPAP（5-10cmH2O）
3.通气侧PEEP（5-10cmH2O）
4.间断鼓肺
5.结扎非通气侧肺动脉
- 警惕非通气侧气胸
1.氧饱和度和呼吸末CO2巨降
2.气道峰压骤升
3.肺大泡增加其风险
- 治疗
1.减轻张力
2.恢复通气
3.紧急心肺转流
术中管理-肺动脉阻断
- 进行5-10min肺动脉钳夹实验，使用连续CO、TEE评价右心室功能；
CPB适应证：心脏指数＜2L/min*m2
Svo2＜60%
MAP＜50-60mmHg
SaO2＜85%-90%
PH＜7.0
- 严重肺动脉高压（高于体循环2/3），通常在肺动脉阻断前建立CPB
- ECMO用于肺移植手术正在兴起
术中管理-新肺通气策略
- 低潮气量、低吸气压、低吸入氧浓度，但保证SpO2＞90%；
- 既往有慢阻肺，肺顺应性高患者行SLT时，双肺顺应性显示巨大差异（移植肺顺应性低，非移植肺顺应性高）
分开通气策略—
供肺，正常潮气量，正常呼吸频率，初始 PEEP 10cmH2O，根据血气调整；
受体肺，小潮气量2-3ml/kg，低呼吸频率2-4次/min， ZEEP，以防受体肺过度膨胀或发生大量分流。
术中管理-容量管理策略
1.术后再灌注肺水肿的发生率为10%-35%；
2.肺水肿患者有大量粉红色泡沫痰并常伴随严重气体交换障碍和顺应性异常。要进行肺隔离，需要不断吸引以保护气道；
3.建议限制液体输注维持较低的CVP；研究显示，CVP＞7cmH2O与更长的ICU停留时间和更高的死亡率相关。
术后并发症：
- 肺水肿；
- 气胸；
- 再灌注损伤（移植物功能不良，低氧、肺动脉高压、右心衰）；
- 感染（抗病毒、细菌、真菌）；
- 排斥反应（免疫抑制三联疗法）；
- 闭塞性毛细支气管炎：咳嗽，进行性呼吸困难
心肺联合移植
心肺联合移植--历史和流行病学
- 部分被肺移植所取代，心肺联合移植数量下降；
- 每年约有120例心肺联合移植手术；
- 最常见的适应症为原发性肺动脉高压；先心（包括艾森曼格综合征）和肺囊肿性纤维化；
- 心肺移植后一年生存率为60%，随后每年死亡率为4%；
- 死亡危险因素：受体呼吸机依赖，＞40岁男性患者
- 死亡原因：早期为移植物衰竭或出血；中晚期为感染和闭塞性细支气管炎。
肺联合移植
受体选择：先心伴不可逆肺动脉高压；肺动脉高压伴严重右心功能不全
供体选择和移植物获取：供体符合心脏移植和肺移植的双重标准
手术方式：气管吻合—右心房吻合—主动脉吻合
受体心肺切除后
供体心肺放入胸腔
供体受体吻合
心肺联合移植
- 移植前的病理生理学：通常有终末期心脏病，伴肺动脉高压。心脏可能存在复杂先天畸形；
- 移植后的病理生理学：同心脏移植和肺移植后相近的病理生理学；
- 麻醉管理：与心脏移植更为相似，必须采用CPB；
- 术后管理与并发症：心肺联合移植术后感染比心脏移植更常见和更严重。心肺移植容易发生移植物冠状血管疾病，另一可怕远期并发症为闭塞性细支气管炎。
总结
1.心脏移植后去神经支配不可避免，神经再支配不完整；2.心脏移植术后采用直接作用心脏的药物；3.同种异体心脏移植术后冠脉疾病仍然是患者长期生存的最大威胁；4.捐助标准的扩大缩短了肺移植的等候时间；5.严重阻塞性通气障碍的患者影响血流动力学稳定；6.肺移植新肺通气设置为：低潮气量，低吸气压，低氧浓度（允许范围内的）；7.再灌注损伤是最常见的围术期死亡原因；8.肺移植数量的增加减少了心肺联合移植的数量。
Anesthesia for Heart, Lung, and Heart-Lung Transplantation ANDREW W. MURRAY, MBChB | JOSEPH J. QUINLAN, MD | BRIAN BLASIOLE, MD, PhD | PHILLIP ADAMS, DO
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作者: 微弱教皇 时间: 2022-10-19 00:38
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作者: 微弱教皇 时间: 2022-10-23 23:42
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