以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界
围手术期房颤是一个常见问题，经常迫使外科医生和麻醉医生在计划手术之前和当天做出艰难的决定，下面我们详细了解围术期房颤。
心房颤动（AF），简称房颤，是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。
房颤对于心室泵有明显的影响，一方面会影响心脏的舒张功能，另一方面可能会导致心率加快，从而影响心脏泵血的效率。心室是泵血主要部位，心房对心室泵血起到辅助作用。在房颤时心房不停颤抖，会失去收缩和舒张的节律。心室舒张失去心房辅助，所以心室舒张功能会受到明显影响。房颤会导致心室率加快，舒张期缩短，抽吸血液量会变少，影响收缩时的射出血量，从而导致心功能下降。
其他瓣膜性心脏病，如二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，不会导致左心房血流速度降低，也不会明显增加血栓栓塞的风险。不应该列入『瓣膜性房颤』的范畴。肥厚性心肌病有可能增加房颤及血栓栓塞的风险。虽然，目前建议其按『瓣膜性房颤』的抗凝方案进行治疗。
在生物瓣或接受瓣膜修复术的患者，如果合并AF，其血栓栓塞的风险，与常见的『非瓣膜性房颤』并无实质区别。不同研究中瓣膜性房颤的
定义
另一个重要的 AF 类别是亚临床或无症状的。2014 年英国的一项研究发现，与有症状的 AF 患者相比，无症状 AF 患者的 1 年死亡率增加了 2 倍。事实上，与无症状 AF 患者相比，有症状的人群永久性 AF 的可能性高出 3 倍。这可能是因为如果心率缓慢，听诊时会漏诊 AF，从而使相对健康的患者在常规体格检查中难以发现心律失常。这些患者同样不太可能接受适当的 AF 治疗。事实上，研究发现阿司匹林比抗凝剂更常被选择用于中风预防。
心房颤动（AF），简称房颤，是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。
心电图诊断标准：
① f波
P波消失，代之以大小不一、形态各异、间距不等的f波；颤动波的频率在350-600次/分之间,f 波振幅不等,一般称V1 导联f 波振幅大于1mV 者为粗颤,小于1mV 者为细颤。一般是粗颤的频率低,而细颤频率高。房颤时f 波在心电图各导联的振幅不等,部分导联可能无法分辨。② RR间期绝对不等
房颤时快速的心房激动并不能全部下传心室,大部分在房室结发生隐匿性传导,结果心室率明显慢于心房率而且心室律绝对不齐。③QRS 波形态不一
房颤时QRS 波的形态、振幅可能有一定程度的变化,这主要有两个原因:f 波与QRS 波叠加导致QRS 波振幅改变;心室充盈程度不同导致。心脏听诊：
1、心律不齐：正常人心律是规则的，而房颤的病人往往是忽快忽慢；
2、心音强弱不等：房颤患者好像马蹄声一样，忽高忽低；
3、脉搏短绌：一边听心律，一边摸脉搏，发现心率快于脉搏，称为脉搏短促（也可通过心电监护识别）。
房颤相关风险
房颤对血流动力学的影响
房颤对于心室泵有明显的影响，一方面会影响心脏的舒张功能，另一方面可能会导致心率加快，从而影响心脏泵血的效率。心室是泵血主要部位，心房对心室泵血起到辅助作用。在房颤时心房不停颤抖，会失去收缩和舒张的节律。心室舒张失去心房辅助，所以心室舒张功能会受到明显影响。房颤会导致心室率加快，舒张期缩短，抽吸血液量会变少，影响收缩时的射出血量，从而导致心功能下降。
血栓栓塞性卒中是众所周知的 AF 并发症
与没有 AF 的患者相比，患有 AF 的患者发生全身性栓塞、导致中风 或其他器官缺血的可能性高 4 到 5 倍。抗凝治疗是降低 AF 中风风险的重要组成部分。然而，使用抗凝药物会增加出血风险。AF 对认知功能的有一定的影响
一项对 14 项研究荟萃分析对 1363 名 AF 患者进行了研究，发现认知障碍的可能性为 1.6 倍，痴呆为 3.11 倍，其中任一者高 2.26 倍。可以说，这些潜在结果虽然不如中风那么受到重视，但对生活质量产生负面影响。
房颤对肾功能影响
房颤可显著损害心输出量。它与可能对肾功能产生有害影响的促血栓形成和促炎状态有关。2019 年的一项系统评价分析了 AF 与慢性肾病进展至终末期肾病 (ESRD) 之间的关系。总人群包括 3091 名 CKD 患者，平均随访时间为 5.9 年。在此期间，173 名患者经历 AF 并以 11.8/100 人年的速度发展为 ESRD，而没有 AF 的患者为 3.4/100 人年。当 AF 的血流动力学负面影响与某些治疗药物的潜在肾毒性，AF 成为 ESRD 的关键因素。
心房颤动分为首发房颤、阵发性、持续性和永久性。
首发房颤
指首次明确诊断房颤，此前房颤有无发作及发作情况等均不清楚；
阵发性房颤
指房颤发作后7日内终止者（包括自行终止或医疗干预后终止）；有可能在术前和术后被遗漏，因为接受非心脏手术的血流动力学稳定的患者在术中之外通过连续心电图监测的可能性要小得多。 因此，如果患者在手术前或手术后从窦性心律转变为 AF，则可能会被遗漏。 这些是围手术期有中风风险的患者，因为他们可能由于未检测到心律失常而无法抗凝。持续性房颤
持续性房颤是指房颤发作持续7天及以上者；或电复律/药物复律等干预后方可终止的房颤。永久性房颤
当持续 12 个月或对旨在恢复窦性心律的干预措施无效时，持续性 AF 变为永久性。在这种情况下，不再尝试进一步心脏复律至窦性心律。与阵发性 AF 患者相比，这些患者更有可能通过心率控制和抗凝治疗得到适当的管理。
瓣膜与非瓣膜房颤
房颤也进一步分为瓣膜型和非瓣膜型。临床医生对『瓣膜性房颤』的定义，往往会感到模棱两可。例如，除风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后的患者外，二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、三尖瓣反流、生物瓣置换术后的房颤患者，是否应属于“瓣膜性房颤”？通过研究发现风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后的房颤患者定义为瓣膜房颤没有争议。其他瓣膜性心脏病，如二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，不会导致左心房血流速度降低，也不会明显增加血栓栓塞的风险。不应该列入『瓣膜性房颤』的范畴。肥厚性心肌病有可能增加房颤及血栓栓塞的风险。虽然，目前建议其按『瓣膜性房颤』的抗凝方案进行治疗。
在生物瓣或接受瓣膜修复术的患者，如果合并AF，其血栓栓塞的风险，与常见的『非瓣膜性房颤』并无实质区别。不同研究中瓣膜性房颤的
定义
另一个重要的 AF 类别是亚临床或无症状的。2014 年英国的一项研究发现，与有症状的 AF 患者相比，无症状 AF 患者的 1 年死亡率增加了 2 倍。事实上，与无症状 AF 患者相比，有症状的人群永久性 AF 的可能性高出 3 倍。这可能是因为如果心率缓慢，听诊时会漏诊 AF，从而使相对健康的患者在常规体格检查中难以发现心律失常。这些患者同样不太可能接受适当的 AF 治疗。事实上，研究发现阿司匹林比抗凝剂更常被选择用于中风预防。
心房颤动的危险因素和病理生理学
心脏相关危险因素
因舒张或收缩功能障碍导致心力衰竭的患者发生房颤的发生率高于心脏功能正常的患者。长时间暴露于压力增加（舒张功能障碍）或容量增加（收缩功能障碍）会导致心房拉伸。拉伸会导致损伤并迫使细胞内适应，部分由炎症介导。此外，肌细胞细胞外基质的变化导致重塑。动物研究表明导致心房肌病的纤维化。心房牵张机制导致与瓣膜性心脏病相关的 AF，并且可能是术后 AF 的原因，在这种情况下，大血流动力学变化很常见。
房颤患者管理
AF患者的综合管理指通过跨学科团队协调一致的个体化护理路径为患者提供最优治疗方案。2020年欧洲《房颤诊断和管理指南》提出了AF患者管理的“ABC”整体路径，“A”指抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke），“B”指更好的症状管理（Better symptom management），“C”指心血管和共病的优化（Cardiovascular and Comorbidity optimization），该路径管理已被证实能够显著降低全因死亡/卒中/大出血/心血管死亡风险，降低心血管事件发生率及健康相关费用。
以上是我们作为麻醉医生及临床医生对于房颤患者在手术前应了解一些知识。那么对于如何进行围术期的麻醉管理，接下来我们会详细介绍。
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
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作者: Naci... 时间: 2023-7-26 09:13
控制心室率，麻醉医生可以做到
就是血栓栓塞，急诊手术没有合适的检查，平诊手术只要没有栓塞病史，也不会术前去查经食道心脏彩超，只能碰运气了。
高血压 (HTN) 是公认的 AF 危险因素。
HTN 的一个常见后果是左心室肥大 (LVH)，这会导致左心房扩大 (LAE)。随着时间的推移，由此产生的心房拉伸诱发心房纤维化和修复为 AF 奠定了基础。房颤的发生率是非高血压患者的两倍。
非心脏相关危险因素
高龄、男性和欧洲血统是发生 AF 的内在危险因素。由于几乎每个器官系统的储备减少，衰老会增加疾病的患病率。尽管机制尚不完全清楚，但人们认为几种常见的疾病过程——甲状腺功能亢进、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压和肥胖——会导致氧化应激和压力或容量超负荷，从而导致心肌的结构、电和自主神经重塑 和心脏传导系统。
房颤患者管理
AF患者的综合管理指通过跨学科团队协调一致的个体化护理路径为患者提供最优治疗方案。2020年欧洲《房颤诊断和管理指南》提出了AF患者管理的“ABC”整体路径，“A”指抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke），“B”指更好的症状管理（Better symptom management），“C”指心血管和共病的优化（Cardiovascular and Comorbidity optimization），该路径管理已被证实能够显著降低全因死亡/卒中/大出血/心血管死亡风险，降低心血管事件发生率及健康相关费用。
2020年欧洲《房颤诊断和管理指南》对AF的综合管理也进行了更新（如下图）
以上是我们作为麻醉医生及临床医生对于房颤患者在手术前应了解一些知识。那么对于如何进行围术期的麻醉管理，接下来我们会详细介绍。
文献来源：Adeleke Ibukun,Kersh Jay S,Sweitzer BobbieJean,Perioperative management and optimization of atrial fibrillation for noncardiac surgery.[J] .Int Anesthesiol Clin, 2022, 60: 16-23.
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编译/赵博审核/钟巍END
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作者: Naci... 时间: 2023-7-26 09:13
控制心室率，麻醉医生可以做到
就是血栓栓塞，急诊手术没有合适的检查，平诊手术只要没有栓塞病史，也不会术前去查经食道心脏彩超，只能碰运气了。
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