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标题: 糖尿病病人的麻醉，需要知道些什么？ [打印本页]

作者: pprince 时间: 2008-8-21 22:31
标题: 糖尿病病人的麻醉，需要知道些什么？
一。糖尿病人的麻醉手术风险
围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍
重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素
麻醉和手术可加重病情。病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。
二。糖尿病人围术期心血管的危险因素
与糖尿病有关的心血管病变
应激反应对心血管功能的扰乱
麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制
与糖尿病有关的心血管病变
糖尿病所致的心血管疾病
冠心病
糖尿病性心脏病
高血压
心律失常
与糖尿病有关的心血管病变
糖尿病心脏病的特点
1. 静息心率一般 > 90次／min, 心脏自主神经病变
2. 表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死
3．常并发心肌梗死
4．易发生室性心律不齐，甚至室颤
5．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。
与糖尿病有关的心血管病变
应激反应对心血管功能的扰乱
手术创伤可引起机体应激反应，而使血糖增高。急症、重要器官、失血量多、生理功能干扰剧烈的手术更甚一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖升高60～80mg/dl。精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等加重应激反应，带来一系列的心血管扰乱。
麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制

全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，术中血糖升高

椎管内麻醉使交感-肾上腺系统受抑制，应激反应降低，对血糖影响小.交感神经阻滞范围大于感觉神经2～6个节段。机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易维持
三、糖尿病人的术前准备
目的
纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水
电解质正常或接近正常
防止或积极治疗酮症酸中毒
积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态
增加糖原储备

糖尿病病人术前血糖控制
宜用正规胰岛素
口服降糖药的病人应于术前1-2天改用正规胰岛素
接受小手术的病人可继续原治疗方案；
对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前1～3天改用正规胰岛素
术前血糖一般不要求控制到完全正常水平
择期手术病人术前空腹血糖应控制在150mg／dl以下，不应超过200mg／dl，或餐后血糖不超过250mg／dl；
尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g／dl以下；
尿酮体阴性。

术中是否使用胰岛素，根据病情有两种方案可供选择：
1．不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液
或生理盐水或血制品。
2．使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注
G：葡萄糖
I：正规胰岛素
K：氯化钾
使用GIK方案的理由
①术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；
②胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；
③葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾
GIK方案的配方
5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。
根据血糖监测结果调整胰岛素用量。
BG < 8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；
BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；
BG > 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U；
FBG > 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液
Peter ：外科手术中胰岛素用量
正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素0.25～ 0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）
肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）
心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素0.80～1.2U （5%GS500ml+RI20～30U）
控制血糖与围术期死亡率密切相关

四。麻醉与监测
有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。
选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。
麻醉方式应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等进行选择。
局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大
术中应加强麻醉管理，避免加重已存在的代谢紊乱。

糖尿病人麻醉，应首选硬膜外麻醉，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。
糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。
糖尿病人缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面调整
全身麻醉
选用全身麻醉时，精心管理，避免加重已存的代谢紊乱
正确选用药物，减少插管反应
糖尿病人围术期监测和调控重点
1.BP、ECG、SPO2，有条件应监测CVP、MAP、肺动脉嵌压
2.术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄。
3.术中应监测尿量，以了解肾功能状态。
4.术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗。
5.根据监测结果，及时使用心血管活性药物进行调控。但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响。
五。小结
1.术前高度重视调整机体内环境稳定
2.术前1-2天停用口服降糖药，改用正规胰岛素
3.术前血糖必须控制在200mg/ml以下，尿酮（-）
4. 围术期血糖控制在150mg/ml以下
5. 术中至少每小时监测血糖一次
6. 由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度血糖偏高，但 < 180mg/ml
7. 重大、危重DM病人术中宜连续输注胰岛素
8. DM病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用
9. 重视心血管危险因素的预防和治疗
10.麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性
11.加强术中、术后的监测

作者: xyz-cn99 时间: 2008-8-22 16:09
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作者: match008 时间: 2008-11-29 15:43
1. 静息心率一般 > 90次／min, 心脏自主神经病变
请问斑竹：该怎样评估糖尿病病人自主神经系统功能？不能一句话了之。最好给一个切实可行的措施或者方法，不要把资料从这个地方换到那个地方就OK啦。这要共同提高的可能性很小，大家都学会是这样，但是不知道为什么是这样，怎样去评估，如果真的是这样，发贴有何意义？

作者: 652814722 时间: 2015-6-11 08:23
评估糖尿病病人自主神经系统功能比较难。

作者: xxxinyue 时间: 2015-6-14 22:04
按2014指南执行

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