患者入手术室后，端坐呼吸，鼻导管吸氧5 L/min，入室后监测HR、BP、SpO2，HR 120次/分，BP 120/70 mmHg，RR 30～40次/分，SpO2 94%。患者端坐位，无法平卧，呼吸困难，经鼻滴入麻黄碱10 mg收缩鼻黏膜血管，口咽部喷洒2%利多卡因进行麻醉。沿下鼻甲方向置入纤维支气管镜，当纤维支气管镜窥见声门后，采用“Spray-as-you-go”[1]的方法采用2%利多卡因进行声门及声门下气管黏膜的表面麻醉，继续前进可见气管软骨环、隆突结构，沿纤支镜轻柔地旋转6.0#气管导管越过声门，将气管插管深度固定于25 cm，并通过纤维支气管镜和PETCO2确定气管插管的位置。随后给予丙泊酚80 mg、芬太尼50 μg及罗库溴铵50 mg，2.5%～3.0%七氟醚吸入维持，间断给予芬太尼50 μg维持MAC 1.0。将患者摆为平卧位，耳鼻喉科医师进行颌下、颈部多间隙脓肿切开引流及气管切开术。手术持续45 min，术中HR 120～130次/分，BP 120～130/70～80 mmHg，RR 12～15次/分，SpO2 94%～100%。术中输注复方乳酸钠500 ml，尿量100 ml。患者术后返重症监护病房，并于术后4 h顺利脱机。术后伤口持续引流、换药，并给予静脉抗生素控制感染，术后第10天顺利拔除气切管，术后第11天出院。
讨论
牙源性颈深间隙感染是一种急性起病、并可能危及患者生命的感染。颈筋膜可分为颈浅筋膜和颈深筋膜，包绕颈部肌肉、血管结构和神经。颈深筋膜有3个具有重大临床意义的间隙，分别为下颌下间隙、咽旁间隙和咽后间隙。颈深筋膜间隙并不是孤立的，通过疏松的结缔组织相通，从而导致感染的扩散，严重者可导致急性气道梗阻和纵隔感染，甚至危及患者的生命[2]。因此临床医师应了解此类感染，不能低估其潜在的危险或严重程度。当患者出现颈深间隙感染的症状和体征时应立即行影像学检查，了解感染的范围及气道是否受压。
保证气道通畅和氧合是此类患者生命安全的关键。术前麻醉评估及气道管理要点如下：（1）颈深间隙感染进展迅速，患者可能在短时间内出现呼吸困难、甚至是完全的气道梗阻。（2）对于已有呼吸困难的患者，应立即详细评估患者的气道情况，如张口度、舌体肿胀程度、能否平卧、吸空气氧饱和度能否维持、影像学上颈部脓肿的范围、有无咽喉腔的狭窄、气管有无受压移位、气管切开有无困难等等。（3）患者因张口受限、咽腔及喉腔黏膜水肿、颈部活动受限等，推荐采取清醒经鼻气管插管或气管切开[3]，且应选择管径偏小的气管插管，以利于气管插管顺入。常规的麻醉诱导可能会导致完全的气道梗阻。（4）部分患者因不能平卧、颈部脓肿、气管移位、脓液误吸等[3]，局麻下行气管切开难度较大。（5）对于术前已有严重呼吸道梗阻的患者，不建议使用镇静药。表面麻醉时应避免患者剧烈呛咳，可以经口/鼻、由浅入深向口咽腔缓慢喷入局麻药，或经纤维支气管镜采取“Spray-as-you-go”的方法喷入局麻药，以避免严重呛咳导致气道梗阻加重。麻醉科医师行气管插管时，耳鼻喉医师应在场，以备紧急环甲膜切开或气管切开。
当耳鼻喉科医师行坏死组织清除及引流后，应根据患者的具体情况决定是否保留气管插管或气管切开。因此在术毕与耳鼻喉科医师进行充分的沟通并决定患者后续气道管理方案尤为重要。本例患者因为无法平卧及无法耐受气切体位，先行清醒经鼻纤支镜插管。术毕因患者咽喉腔及颈部肿胀明显，故行气管切开。
牙源性颈深间隙感染因其位置特殊，会导致感染播散并影响患者气道的通畅，因此早期识别和评估尤为重要。此类患者围术期气道管理对于保证患者安全尤为重要。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2022.09.023
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作者: 一枝铁梅 时间: 2022-11-5 08:17
确实很凶险，病情进展迅速，处理很得当，水平高
作者: wangyun1212 时间: 2022-11-5 09:03
这种情形必须气切吗？引流后能不能气管导管机械通气，合适时机脱机拔管？
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