警惕麻醉手术期间的严重过敏反应 - 新青年麻醉论坛

1c9577ae025250adc312cf0110658ce3.jpg (441.46 KB, 下载次数: 8)

2022-11-21 11:29 上传

警惕麻醉手术期间的严重过敏反应

严重过敏反应是指由某种物质触发的威胁生命的全身性超敏反应，临床可表现为危及生命的呼吸和循环衰竭，通常伴有皮肤和黏膜症状。研究表明，引起围手术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（第一位是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵）、抗生素、乳胶、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等。

严重过敏反应多突发，难预测。因此，需麻醉医师及时诊断，迅速并正确地处理，才能维持患者生命体征平稳。相关报道表明，即使进行了及时有效的救治，严重过敏反应的死亡率仍可达3%。

一、发病机制

严重过敏反应最主要的机制是由特定物质引发的特异性的变态反应，主要为IgE介导的抗原抗体反应（50~60%），少部分为IgG介导的抗原抗体反应（如右旋糖苷）。

抗原抗体反应启动后，将激活肥大细胞，引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等多种炎性介质，从而导致皮肤和黏膜、呼吸道、消化道和循环系统出现体征和症状。还有一类为非变态反应机制，包括非特异性补体系统活化、通过特定受体（如MRGPRX2受体）直接激活肥大细胞或嗜碱性粒细胞、以及COX-1或激肽-激肽释放酶系统活化等。一些围术期药物可同时通过多种机制引起严重过敏反应（如肌松药和舒更葡糖）。

二、临床症状

围手术期严重过敏反应大部分发生在麻醉诱导期间，患者往往出现皮肤、黏膜症状，严重者可出现支气管痉挛、循环衰竭等。根据围手术期速发超敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

I级：仅出现皮肤、黏膜症状。表现为大片皮肤潮红、红斑和广泛的荨麻疹，可伴或不伴有血管性水肿；

II级：出现多个器官系统中度受累表现。除皮肤、黏膜症状外，可伴有低血压、心动过速、支气管痉挛或胃肠道症状等；

III级：出现危及生命的单个或多个器官系统临床表现。表现为危及生命的低血压、心动过速或心动过缓、心脏节律紊乱；可伴有严重的支气管痉挛、皮肤和黏膜症状或胃肠道症状；

IV级：心脏停搏和/或呼吸停止。

如果症状出现非常快，皮肤症状缺失，出现心动过缓，则提示病情严重，此时如果处理不及时，预后极差。

此外，过敏反应的严重性也与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者基础疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。正在接受β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或椎管内阻滞的患者，发生的过敏反应通常较为严重，且复苏极为困难。

严重过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、回心血量减少、心输出量下降、冠状动脉痉挛、心肌缺血、心肌收缩力受损，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。

三、鉴别诊断

出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高反应（支气管哮喘）和失血性休克等情况。

过敏反应需与以下情况鉴别

麻醉药物过量、椎管内麻醉引起的血管扩张效应、骨水泥综合征、羊水栓塞、肺栓塞、心包填塞、三环类抗抑郁药物应用、大出血、其它原因引起的休克、支气管痉挛、哮喘或慢性阻塞性肺疾病、气道高反应（常合并高危因素，如哮喘、吸烟或上呼吸道感染病史）、麻醉深度过浅、气管导管位置异常、误吸、血管性水肿或咽喉部水肿、声门上气道置入或困难插管导致的局部软组织损伤和肿胀、血管紧张素转化酶抑制剂引起的血管性水肿（常发生在术后1-8 h）、遗传性或获得性血管性水肿、皮疹或皮疹合并低血压、心动过速、非特异性组胺释放、慢性荨麻疹或血管性水肿急性发作、催产素过量、肠系膜牵拉综合征、克隆性或非克隆性肥大细胞疾病。

四、治疗

患者一旦出现过敏反应相关症状，应及时评估，快速做出诊断，并依据患者的严重程度分级，及时给予相应治疗。

对只有相关皮肤、黏膜症状的I级患者，不推荐使用肾上腺素治疗，应首先去除过敏原并及时给予吸氧、呼吸和循环等支持。

对II级及以上的过敏反应患者，首选肾上腺素予以治疗，并同时采取其他相应措施，稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。

（一）立即停止给予可疑药物或去除可疑诱因，呼救，通知外科医生暂停操作，备抢救车待用。吸入氧浓度调至100%，保护或建立气道。

（二）稳定循环

1. 首选肾上腺素。

（1）.肾上腺素的β2受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α受体激动作用可以使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并升高血压；同时能抑制炎性介质释放，是过敏性休克的首选抢救药物。

（2）.对II级患者可静注10-20μg，倘若给予首次剂量2分钟后仍无反应，可增加到50μg。对尚未建立静脉通路的患者，可予以肌肉注射肾上腺素300-500μg；

（3）.对于III级患者可静注50~100μg，倘若首次剂量无反应，可增加到100-200μg，必要时可持续静脉输注0.05-0.1 μg/kg/min。

（4）.对IV级患者应立即静脉给予1mg肾上腺素，启动心肺复苏（CPR）治疗。

2. 进行快速液体复苏，补充因毛细血管渗漏造成的液体丢失，维持有效循环容量。

（1）对于II级和III级患者，其液体复苏的初始剂量分别是晶体液0.5L和1L。如果效果不佳可以根据临床需要继续补充晶体液。

（2）对于严重的病例，如果条件允许，应尽快进行高级血流动力学评估以明确患者容量状态。IV级患者的液体复苏应遵循高级生命支持（ALS）流程。

（三）糖皮质激素和抗组胺药物

没有临床证据表明，使用糖皮质激素和抗组胺药物会对围手术期过敏反应患者产生危害，同时也没有研究显示二者对预后有任何益处。因此，建议在足够的肾上腺素使用和液体治疗后，可给予糖皮质激素或抗组胺药物。糖皮质激素并不能缓解初始症状和体征，但其理论上可以预防某些严重过敏反应的迟发反应。可选用氢化可的松1~2 mg/kg/d，1-2天后停用或甲强龙125mg。

抗组胺药物方面，H1-受体拮抗剂的作用是缓解瘙痒和荨麻疹，目前仅有第一代H1抗组胺药物有胃肠外给药剂型，可给予苯海拉明50mg。

（四）其他药物

肾上腺素效果不佳时，可以泵注去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）。复苏10分钟以上仍存在低血压的患者可尝试使用血管加压素（推注1-2IU后2IU/h泵注）。对于那些长期服用β-受体阻滞剂后，足量的肾上腺素和液体复苏反应不佳的患者，可考虑静注胰高血糖素1-2mg。对于持续的严重支气管痉挛，推荐给予吸入或静脉支气管扩张剂如沙丁胺醇。对于怀疑罗库溴铵过敏的患者，不建议用舒更葡糖进行治疗，因为舒更葡糖也有一定比例的过敏风险。

（五）后续处理

是否继续手术需要根据手术的紧急程度、症状的严重程度、以及发生过敏反应时手术的进度等情况综合考量。如果患者接受了充分的治疗后生命体征状态稳定，那么再次发生严重过敏反应的风险低于5%。研究表明，I-III级患者继续进行手术并不影响预后。但术后至少严密监测4~6h，建议III-IV级患者术后返回重症监护室持续监测，随时调整治疗方案。

以上内容为2022版围术期过敏反应诊治的专家共识，感谢各位专家

附：斯坦福大学麻醉应急手册之过敏反应

5f393a120d034736c78e1ebbf990084d.jpg (124.6 KB, 下载次数: 9)

下载附件

2022-11-21 11:29 上传