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标题: 麻醉学临床病例精解 [打印本页]
作者: songhailong 时间: 2022-11-27 09:51
标题: 麻醉学临床病例精解
本帖最后由 songhailong 于 2022-11-27 09:56 编辑
1. 冠状动脉疾病
病例
患者男性，64岁，临床表现为急性腹痛、呕吐、便秘，影像学检查提示嵌顿性疝，拟急诊行腹腔镜探查术。患者既往合并高血压、血脂异常、三支冠状动脉病变（右冠状动脉狭窄70%,左主干狭窄59%,左回旋支狭窄75%)、尼古丁依赖和继发于骨髓增生异常综合征的全血细胞减少症。在建立人工气腹时，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，此时患者出现严重的心动过缓及低血压。经过短暂的停止气腹、静脉泵注去甲肾上腺素及输注红细胞维持血细胞比容在20%左右后，ST段压低得到改善。但术后患者出现心绞痛，伴有下壁导联ST段压低和二度房室传导阻滞。高敏肌钙蛋白呈阳性，提示心肌损伤。
既往史：高血压、高脂血症
慢性稳定型冠心病，两年前运动试验呈阳性（负荷心肌灌注扫描有轻度下外侧灌注缺损）,冠状动脉三支病变（见前文）
射血分数65%,中度左心室肥大，轻度二尖瓣反流/三尖瓣反流
无原始细胞增生的骨髓增生异常综合征，伴有全血细胞减少，每隔1个月需输注红细胞
胃食管反流病
抑郁/创伤后应激障碍
前列腺增生
尼古丁依赖，吸烟史45年，每天1包，3周前开始使用尼古丁贴片
门诊用药
阿司匹林 81mg肠溶片每日一次
阿替洛尔 50mg每日一次
氢氯噻嗪/氨苯蝶啶 25/37.5mg每日一次
赖诺普利 20mg每日一次
辛伐他汀 20mg每日一次
舍曲林 50mg每日一次
坦索罗辛 0.4mg每日一次
法莫替丁 20mg每日一次
叶酸 1mg每日一次
硫酸亚铁 325mg每日三次
尼古丁 21mg/24h贴用
过敏史 青霉素（皮疹）
体格检查
心率78次/分，血压184/91mmHg,呼吸18~22次/分，呼吸空气情况下SpO298%
气道检查：Mallampati气道分级2级，甲额距离>3横指，张口度良好，颈部活动轻微受限，无牙，带有可拆卸假牙
全身状态：合作，警觉，但不舒服，轻度呼吸困难
心肺检查：心率和心律整齐，无杂音、摩擦音或奔马律，双肺呼吸音清
腹部检查：触诊左下腹肌紧张，压痛，反跳痛
心电图：窦性心律，78次/分，符合左心室肥大标准，QT间期418ms,Ⅲ导联小Q波，V2~V3导联J点升高，V1~V2导联T波倒置
作者: songhailong 时间: 2022-11-27 09:52
1.什么是冠状动脉疾病？
冠状动脉疾病（coronary artery disease,CAD)是冠状动脉管腔和血管壁内粥样硬化斑块进行性发展的病理改变。其结果导致心肌血液供应不足，并可能突然或逐渐导致局部心肌缺血和梗死。以前认为CAD是慢性脂质代谢紊乱所致，现在认为与动脉粥样硬化、炎症、内皮细胞功能障碍、胶原蛋白合成切缺陷、纤维斑变薄、斑块破裂和免疫细胞功能障碍密切相关。全球范围内，CAD高患病率与其高发病率有关并产生较高的医疗费用。慢性CAD可急性加重为急性冠脉综合征（acute coronary syndromes,ACS),目前仍是发达国家的主要死亡原因。
作者: songhailong 时间: 2022-11-27 09:56
本帖最后由 songhailong 于 2022-11-27 10:05 编辑
2.冠状动脉的解剖结构
冠状动脉左主干和右冠状动脉起源于主动脉根部，位于左、右冠状动脉窦的上方（图1.1)。冠状动脉左主干早期分支形成左前降支动脉（left anterior descending artery,LAD)和左回旋支动脉（left circumflex artery,LCx),左前降支动脉在左心室和室间隔之间向前行进，左回旋支动脉横向后方走行于房室沟。
左前降支动脉的主要分支包括为室间隔供血的室间隔穿支（S1、S2等）和为左心室前壁供血的对角支（D1、D2等）。左回旋支动脉的主要分支称为钝缘支（OM1、OM2)和左后侧支（LPL)。
右冠状动脉走行于右房室沟内，发出右缘支供应右心室前壁（RM1、RM2等）以及右后侧支(RPL)供血心室后侧壁。
右冠状动脉通常还为窦房结和房室结供血，在心脏传导系统中发挥重要作用。85%的患者中右冠状动脉发出后降支动脉（posterior descending artery,PDA),为左、右心室后壁和后室间隔供血。右冠状动脉还发出供应房室结的动脉分支，这种类型的冠状动脉解剖结构称为“右冠状动脉优势型”。
仅有7%的患者由左回旋支动脉为后降支动脉及房室结供血（称为“左优势”循环）,而8%的患者接受双血供，被称为“均衡型”或“非优势型”[5-6]。尽管冠状动脉优势的临床意义尚未明确，但多项研究表明，左优势型或均衡型的患者在急性冠状动脉事件中的预后
