苏醒延迟的不常见原因？
在既往的临床工作中您作为一名麻醉医生是否遇到过这样的情况，部分病人在行无痛人流、无痛胃肠镜等短小手术后，却迟迟没有苏醒，部分患者在这样一个短暂的麻醉后延迟苏醒4-6小时，甚至10小时，而我们作为麻醉实施者不免会产生担忧，是否发生了神经系统并症？虽然我们都认同有一些明确的原因导致了延迟苏醒，如麻醉药物过量或老年患者的药代动力学改变，但我们大多数人在临床工作中都遇到过一些患者在没有任何明显原因的情况下迟迟不醒。在大多数情况下，延迟苏醒是由于麻醉残留或镇痛药物所致。然而，延迟苏醒可能是由不常见原因引起的，今天我就为大家科普一类可能导致延迟苏醒的人群—“发作性睡病”患者。目的是引起临床工作者对延迟苏醒的不常见原因的注意，识别有潜在危险的患者群体，并帮助麻醉医生确定患者苏醒缓慢的可能原因。
睡眠相关疾病
3月21日是世界失眠日。最新的一项研究数据显示，目前中国有超3亿人存在睡眠障碍，成年人失眠发生率高达38.2%，而近50%的学生存在睡眠不足，睡眠障碍已经成为一种流行病，尤其是在新冠肺炎流行之后，进一步加剧了睡眠问题。睡眠障碍是一个很大的概念，种类比较多，包含了各种原因的睡眠增多、睡眠减少和睡眠规律紊乱。最常见的就是神经衰弱、顽固性失眠、梦游症及发作性睡病等。睡眠紊乱不仅会干扰机体正常生理功能，进一步导致免疫、代谢功能障碍、心血管疾病以及神经退行性疾病，同时可以影响全麻效能，导致术后并发症的增加。
今天我们就了解一下什么是发作性睡病（Narcolepsy）？发作性睡病（Narcolepsy）是一种相对罕见的中枢神经系统病,临床上以日间过度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪及夜间睡眠紊乱为主要特征（见图2）。此外，发作性睡病还可伴有肥胖、性早熟、精神障碍、认知功能障碍及偏头痛等症状，起病于幼儿阶段，病程贯穿求学和个性发展关键时期。研究结果表明，多基因易患性、自身免疫因素、 感染等影响睡眠与觉醒相关神经环路的功能，导致发作性睡病的发生。依据国际睡眠障碍分类第3版（ICSD3），将发作性睡病分为2型：发作性睡病1型，即下丘脑分泌素（hypocretin，Hcrt）缺乏综合征，既往称为伴猝倒的发作性睡病；发作性睡病2型，既往称为不伴猝倒的发作性睡病。
图2 发作性睡病主要特征
在生物学上，发作性睡病或其治疗可能导致围手术期问题的机制有很多。一方面，下丘脑分泌素/食欲素系统可能影响麻醉，嗜睡症患者可能难以从麻醉中苏醒过来。对于接受手术的嗜睡症患者，麻醉药物和兴奋剂药物(如安非他明及其衍生物和哌醋甲酯)之间的相互作用是需要关注的问题。这些药物是强大的中枢神经系统兴奋剂，会影响内源性儿茶酚胺的释放（如去甲肾上腺素和多巴胺），从而作为间接的拟交感药物而发挥作用。术前急性安非他命滥用的患者行神经外科手术期间会导致颅内压升高；而慢性使用者会导致交感神经系统下调，导致严重低血压；并且会增加麻醉诱导剂的需求。近年来的研究证实腹侧被盖区多巴胺能神经元参与全麻觉醒的调控。脑深部电刺激腹侧被盖区可诱导大鼠从异氟醚和丙泊酚麻醉中觉醒，静脉注射哌醋甲酯能抑制多巴胺递质再摄取，从而缩短丙泊酚麻醉后苏醒的时间，并且能够诱导大鼠从丙泊酚麻醉和异氟醚麻醉中苏醒。因此，围手术期我们应该警惕可能由于治疗药物与麻醉药物之间的潜在相互作用而增加术中知晓的风险。另一方面，下丘脑分泌素/食欲素信号通路参与控制上气道通畅，而食欲素能神经元活性降低可能导致睡眠时上气道不稳定，导致阻塞性睡眠呼吸暂停,因为，该类病人进行无痛胃肠镜或无痛人流等非插管手术时应警惕气道的保护。猝倒型发作性睡病患者的心血管自主调节功能可能受损，一般原则上，对于有严重猝倒型发作性睡病的患者，术前应继续服用治疗嗜睡症药物，因为突然停药会导致持续数小时的症状加重。
关于发作性睡病患者围手术期并发症的文献有限。而报道的围手术期或术后并发症主要与自主神经调节障碍和嗜睡症状恶化有关。潜在的机制包括:发作性睡病药物可能与麻醉相互作用、对麻醉剂的敏感性增加、麻醉后恢复延迟、术后呼吸衰竭风险增加、围手术期发生精神分裂症以及睡眠障碍等。作为麻醉医生应该了解患者睡眠相关疾病的临床诊断过程，睡眠相关量表和神经精神量表评分，多导睡眠图监测以及治疗和干预情况。有关睡眠问题的详细术前咨询和评估，可以有效的识别潜在的睡眠相关疾病。由于麻醉、睡眠相关疾病和治疗药物之间的相互作用，我们应该警惕此类病人围手术期可能出现的并发症，围手术期的环境也可能会导致嗜睡症相关症状的恶化，应该告知患者这一风险。应讨论和记录持续用药的风险和益处以及嗜睡症症状可能发生的变化（见下表）。
我们发现在这一患者群体中缺乏前瞻性临床试验，因为大多数研究都是病例报告或观察性研究。与此同时，我们也应警惕其他可能导致延迟苏醒的不常见原因。如药物相互作用，5-羟色胺综合征，术后谵妄，中枢性抗胆碱能综合征，精神障碍，手术并发症及全脊髓麻醉等。希望通过这样的科普能帮助广大麻醉医生更好地做出临床决策，了解患者为什么会醒得慢。在任何情况下，高度的临床怀疑是必要的，未来的研究需要更好地确定在这类患者与麻醉和手术相关的围手术期风险。
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1. 将猝倒发作分为诱发、对抗、无张力和恢复4个阶段
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如何判断发作性睡病呢？是不是临床表现特别明显的才会出现苏醒延迟呢？
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上周六做的一个女病人50多岁，无痛胃肠镜做完将近两个小时才清醒
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