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标题: 【精华】诱导后发现未预见性的困难气管插管，应该如何紧急处理 [打印本页]

作者: pprince 时间: 2008-8-22 14:45
标题: 【精华】诱导后发现未预见性的困难气管插管，应该如何紧急处理
患者46岁，男，诊断为颈部巨大肿物（估计为良性肿瘤），拟全麻下术中冰冻病理并全切，是否扩清根据病理处理，患者ECG,生化检查及辅助检查均未见明显异常。全麻诱导后发现呼吸道异常，插管困难，试插两此后喉头水肿严重，分两次给予地塞米松20mg，面罩加压给氧困难，血氧69，心率123，血压180/110，情况紧急下，主任立即主张气管切开，切开后患者逐渐回复平稳。（不是本人患者，情况欠缺，敬请谅解）

个人寻找了一些资料，供大家参考，希望大家能给予更多的宝贵意见，广开言路。
一、原因
这种情况常见于手术前认为呼吸道正常的患者，在全身麻醉诱导后可由于肌张力的变化成为不易进行气管插管的困难气道，或者由于麻醉医师在手术前未能进行足够详细的评估而发现患者存在的问题，全麻诱导后才发现患者有呼吸道异常。
一旦麻醉诱导后出现未能预知的气管插管，由于操作者没有充分的心理准备，有时可出现一时的惊慌失措，从而延误解决问题的时机，甚至可造成严重的不良后果。
二、面罩通气无困难的患者
1．对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效地进行，可采用前述用于清醒气管插管患者的各种技术多数进行处理。但应注意中断通气的时间不能过长，要保证患者有足够的气体交换。使用带自封式隔膜的内窥镜操作专用面罩和气管插管专用口咽通气道，可以在全身麻醉肌肉松弛状态下采用FOB进行气管插管操作，同时又不间断而罩通气和吸入麻醉药。
2．除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成以外，即使是用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。
3．最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患者恢复呼吸。已有胃胀气者，插入鼻胃管进行减压，待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管操作。
4．如果试图在患者清醒前继续试行气管插管，理应由手术室中最有经验的麻醉医师主持，首先保证患者的生命安全。
5．对于气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，咽喉部多数有血性分泌物，喉显露多不清楚，除非有熟手和FOB在场，否则应尽快采取逆行引导气管插管技术。
6．在处理困难气管插管时，操作应轻柔、准确，不应使用暴力。因为呼吸道内的所有组织均十分脆弱，任何外力的碰撞都会造成不同程度的损害，其中包括牙齿碎裂、脱落，以及呼吸道组织的水肿、出血等。一旦这些问题出现，气管插管会变得更加困难，原来通畅的呼吸道会变为阻塞性呼吸道。在因气管插管困难而致严重后果的患者，大多是因麻醉医师反复进行气管插管操作，使呼吸道组织肿胀程度不断增加，更进一步缩小了呼吸道的内径，最后导致呼吸道完全堵塞，并造成危及患者生命的后果。
三、气管插管失败且面罩通气不能的患者
在麻醉诱导后出现未能预知的气管插管困难的患者，如果同时存在面罩通气困难，这种情况则被称为面罩不能通气且气管插管失败（CVCI）情况，如果这种情况持续3～5分钟就会导致患者脑缺O2，甚至脑死亡。研究表明，在普通患者中有1%～4%的困难气管插管发生率0.05%～0.2%的患者气管插管失败；但CVCI的发生率极低，大约为0.0001%～0.02%。值得注意的是，这一研究是对条件设备很好、人员和训练均完善的大医院进行调查完成的，地方性、基层性小医院的困难气管插管、气管插管失败和CVCI发生率可能会更高。近年来，由于对这一问题的重视，再加上呼吸道管理器械的改进，使得CVCI这种危急状况的发生率已明显降低。尽管这种情况异常危急，但处理时应保持镇静，在合理的范围内，根据具体情况，循序渐进。这些处理措施包括非手术方式和紧急手术方式。
（一）非手术处理方式
1．联合导气管联合导气管是一新型的紧急气道。在CVCI处理中，应用联合导气管的主要优点有：①插入不需要喉镜、良好的照明和其他器械，所以建立通畅呼吸道不受不利环境因素或缺乏熟练操作人员的阻碍。②因其使用毋需显露声门，所以对于声门显露困难的气管插管不再是障碍。③如联合导气管进入食管，则可经气管腔进行胃液抽吸，口咽部套囊能有效地防止口内容物的误吸。④如果需将其替换成气管导管，口咽部套囊放气后可用直接喉镜或FOB寻找声门。⑤联合导气管毋需要进行外固定，因为口咽部套囊充气后正好挡在硬腭的后面。
2．喉罩通气道（LMA） LMA是比面罩通气功能确实，并有气管导管作用的新型通气道。在困难气管插管患者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为CVCI患者的应急气道。在一些困难气道患者的CVCI处理中，及时正确地使用LMA可避免经气管通气。
(二) 紧急手术处理方式
1．经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV） TTJV不是一种间接气管插管技术，但在危急情况下和困难气管插管时可成功的运用，能快速短暂供氧，提供宝贵的抢救时间。
2．气管切开术或环甲膜切开术如果经上述的处理方式无法解决问题，就应该立即采用紧急气管切开术或环甲膜切开术。即使外科医师不在场，麻醉医师亦可作简单的类似手术。与气管切开术相比，环甲膜穿刺切开术更为简单、安全，经过适当的训练可在30秒内完成整个手术过程，尤其是经皮扩张环甲膜切开术。

[ 本帖最后由小麻生于 2008-8-29 18:36 编辑 ]

作者: shenzhen 时间: 2008-8-24 12:26
面罩通气困难，先用口咽通气道，无效时用喉罩，使用喉罩能应对大部分全麻手术通气需要。只要能喉罩通气无困难，就可以使用肌松药，在喉罩通气的同时从容准备下一步应对措施。必要时使用大号套管针环甲膜穿刺，接麻醉机，用快速供氧按钮喷射通气。我估计应该有效，但没用过。好像有文章介绍过类似的方法。我认为对于插管困难的患者清醒插管会更加困难，在有充分准备的前提下，使用肌松剂，快插管也许更实用。

作者: 满天 时间: 2008-8-24 16:40
没有禁忌的情况下应该使用司可林
现在已经主张在每一个术间都备上各个型号的喉罩用于困难气道的处理

作者: pprince 时间: 2008-8-25 09:55
术前检查完善，采用Mida+Fentany+vecu+prop诱导插管，出现不可预见困难插管，没有预见喉头严重水肿，司可林可能是最好的选择

作者: lmmdz 时间: 2008-8-26 01:00
这样的病人，术前估计已考虑到插管困难，但我有些疑问：
1.术前B超检查应该有所发现？
2.肌松药用后，能否看见声门？有无形状改变？
3.气管导管是否粗了？
4.肌松剂每准备短效的吗？

作者: rxl 时间: 2008-8-27 15:56
颈部巨大肿物在全麻给肌松药后肿物会压扁气管造成茶馆困难。

作者: pprince 时间: 2008-8-27 17:08
实在对不住楼上的朋友，因为是同事的患者，本人没有动手，所以情况不是很清晰，给肌松药后无法看见声门，不过估计有形状改变，气管导管应该不会粗，男性ID7.5mm 的气管插管，试插不进后改7.0的同样，至于短效药物同事并没有准备，可能没有估计到，术后哥几个坐在一起讨论，考虑原因：1.肿物会压扁气管造成插管困难 2.患者本身会厌声门形状改变 3.患者高反应性，出现严重声门水肿

作者: 臭宝的妞儿 时间: 2008-8-28 13:04
做好术前评估最重要，未预见性困难插管实在是棘手，我也曾经遇见锅一例，不过还好，一切转危为安了

作者: fzj7056198 时间: 2008-8-28 17:49
最主要还是术前的评估,可根据马兰帕地分级,甲颏距离,寰椎关节的活动性,下颚前伸的能力,及张口度这几个方面来判断,如发现有困难插管则术前做好充分的准备.诱导后如果面罩通气没有困难可以用短效肌松药快速诱导,如有困难则要保持自主呼吸插管,更要有备用方案.纤支镜,喉罩,光棒都是很好的东西.

作者: 小心麻醉 时间: 2008-8-29 16:03
1 该患者可能因颈部巨大肿物导致口内、咽部解剖结构移位、变异，导致会厌声门显露困难。遇颈部肿物患者一定要在术前检查口腔内结构。
2 面罩通气困难，先用口咽通气道。多数患者都可以通气。一旦确定面罩通气困难，就要立即放置，不要等血氧饱和度下降，给后续处理留时间。
3 口咽通气道通气困难的患者，喉罩通气也不会顺利。应及早进行环甲膜穿刺，高频通气。或应用气管镜引导插管。或环甲膜切开通气。
4 最重要的是麻醉前的评估。尽量不要在诱导后发现未预见性的困难气管插管。

作者: 温暖的心 时间: 2008-8-29 18:10
既是颈部肿块，术前应常规作胸片，看气管有无受压偏移，了解病人平卧时有无呼吸道压迫症状。此类巨大肿块患者最好作清醒气管插管，肿块切除后还应防止气管软化。对怀疑有气管软化者，可较长时间的保留导管。

作者: hxlcn 时间: 2008-9-7 18:25
这种患者术前评估最重要，做好充分的术前准备，我觉得慢诱导清醒经鼻插管最好

作者: 舒乐安定 时间: 2008-9-7 18:48
巨大的甲状腺包块，长期的压迫。这个病人不用预见也应该知道是一个困难气道。做好术前准备是关键，包括X片，喉镜，纤支镜，碘油照影等。术后还要防止气管塌陷，引起术后缺氧

作者: yjcep 时间: 2008-9-8 23:12
可以参考一下文献：困难气道处理新概念
链接http://www.xqnmz.com/viewthread. ... amp;extra=page%3D12

作者: yuchaolin 时间: 2008-9-11 10:57
　　　当面罩通气困难，插管困难，安置喉罩困难的这种临床情形，则可称为困难气道。现有一种能够解决此种情况的好办法，我也是拿来的，贡献给大家http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=1704&highlight=

作者: yuchaolin 时间: 2008-9-11 10:59
ASA定义为当一名受过良好训练的麻醉科医生在管理病人气道时仍面临了通气困难,插管困难,或是安置喉罩困难的这种临床情形,则可称为困难气道。
5种类型1)面罩通气失败。(2)困难气管插管(difficult tracheal intubation,DTI)。(3)气管切开造口困难。(4)面罩通气失败合并DTI。(5)面罩通气失败、DTI、气管切开造口困难并存,DTI可能不会威胁生命,而通气失败则可致命。当出现困难气道时,必须综合考虑有关装置、技术因素,迅速建立通气。

我认为这才是真正的困难气道

作者: 神Goddy 时间: 2008-9-17 22:58
国际上的建议是预知有困难气道的病人，主张保留自主呼吸清醒气管插管。
如果你采用其他方法，比如快诱导，成功了，别人会对你讲：Lucky。不会表扬你！

作者: ivylinshuying 时间: 2008-9-19 20:15
今天碰到3个困难插管的患者，也都用了纤支镜但是效果不好，最后用喉罩，我想有时范围大些未必是坏事

作者: weiimissyou 时间: 2008-9-29 12:46
我觉得这样的应该术前评估到位选择清醒插最安全！
否则肌松给后有可能导致气管塌陷造成困难！

作者: 3dfs 时间: 2008-10-25 11:57
颈部肿物，清醒插管时，环甲膜穿刺打药，有没有危险呢

可不可以口腔喷药的时候，叫病人用力吸气，不知道效果好不好的啊，

在管子没有插好之前发生气管痉挛点算？？

作者: czrwm 时间: 2008-10-27 14:47
嗯，很好的学习了一下，看来术前评估非常重要。

作者: 仁心 时间: 2008-10-27 18:53
虽然术前一些气道评估可以排除部分困难插管征象，但是不能绝对排除气道插管困难，如某些气道解剖结构异常等。象LZ说是这种情况，我认为气管切开或环甲膜切开是比较好的，喉头严重水肿不管用什么方法继续插管只会增加水肿而导致呼吸困难，要么等病人恢复后暂停手术，择日换劲丛神经阻滞完成。前几日我也遇到过一例诱导后喉部解剖异常的：http://www.xqnmz.com/thread-2686-1-1.html

作者: fyjhl 时间: 2008-10-27 21:14
清醒插管时做表麻，可以不做环甲膜穿刺注药，有一种方法也很实用，效果也好。就是用雾化器将局麻药吸入，分子越小，效果越好。

作者: 百年孤独 时间: 2008-10-28 21:27
1、首先这是一个可以预见的困难插管，颈部的巨大肿块有多大？活动度如何？平时有没有活动后气促或呼吸困难？
2、其次在麻醉选择上也有问题，在没有把握控制气道的情况下就盲目使用肌松药是非常危险的。
3、最后的抢救措施还是正确和及时的。
4、麻醉水平的高低主要体现在术前的评估上，而不是麻醉的实施。本例病人如果在术前通过检查了解气管压迫的情况，通过间接喉镜检查声门有无异常，然后根据情况选择合适的麻醉诱导方法，将会安全很多。这也是我国麻醉界存在的普遍现象，做麻醉的随意性很大，缺少一些规范，这也是我等今后努力的方向。

作者: xgw1968 时间: 2008-11-8 18:24
颈部明显巨大肿物还不考虑插管有可能困难，是水平不足的原因吧。

作者: lep135 时间: 2008-11-8 20:17
个人愚见：1此病人在术前诊断为颈部巨大肿物（估计为良性肿瘤），应该做好困难气管插管的准备
2病人是否有打鼾的情况?气管软化试验？插管前是否进行插管条件的常规检查：口内、咽部解剖结构等
3如果术前重视了，那么采用Mida+Fentany+司可林+prop诱导插管或者清醒插管
4这个病例主要是麻醉前的评估失败

作者: ilonger 时间: 2008-11-9 00:50
未预见性的困难气管插管，题目就有问题，颈部明显巨大肿物还不考虑插管有可能困难
颈部明显巨大肿物还是考虑清醒插管，多数由于气管压迫或塌陷，颈部明显巨大肿物气切困难，环甲膜穿刺效果可能不理想

作者: 谢辉 时间: 2012-1-25 22:24
术前评估很关键还有就是准备要充分

作者: 652814722 时间: 2015-6-11 08:18
最重要的是麻醉前的评估。尽量不要在诱导后发现未预见性的困难气管插管

作者: 652814722 时间: 2015-6-11 08:19
预知有困难气道的病人，主张保留自主呼吸清醒气管插管。

作者: 652814722 时间: 2015-6-11 08:20
患者高反应性，出现严重声门水肿

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