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标题: 麻醉基本技能之——预给氧 [打印本页]

作者: 雨宝 时间: 2022-12-5 23:21
标题: 麻醉基本技能之——预给氧
麻醉基本技能之——预给氧
麻醉诱导和气管插管前充分的预给氧是广大麻醉医生潜意识里的一项操作。但是您了解预给氧吗？

预给氧的生理基础
预给氧主要通过提高功能残气量的氧含量增加身体氧储备。
Table1比较吸入空气和纯氧时人体各器官氧储备，可见吸入纯氧后人体各器官及总氧储备大幅增加。

预给氧两个阶段
阶段1
描述：氧流量洗出麻醉环路中氮气
影响因素：环路的体积、氧流量大小
建议：放置面罩前先用高流量氧气冲洗环路

阶段2
描述：肺泡通气洗出功能残气量中氮气
影响因素：功能残气量、肺泡通气量
建议：通过氧气流速降低重复呼吸的氮气
最佳预给氧效果呼气末O2浓度约为90%或呼气末N2浓度约为5%。
正常患者 5L/min 的新鲜氧气流量（大于自身分钟通气量），潮气量呼吸3 min，即可达到最佳预给氧效果。

高风险患者的预给氧
◆孕妇◆
1.和非妊娠妇女相比，孕妇肺泡通气量高而功能残气量低，因此可以更快的达到最佳预给氧效果。
2.因功能残气量小，氧储备受限，加之耗氧量高，呼吸暂停时孕妇的血氧饱和度下降更快，仰卧位时血氧饱和度降至95%时间为173s（孕妇）VS  243s（非妊娠妇女），且45°头高位不能延长孕妇血氧饱和度下降时间。
3.4次深呼吸效果不如3 min的潮气量呼吸，除非紧急情况，不建议使用深呼吸预给氧。
4.孕妇的分钟通气量增加，预给氧需10L/min的氧流量。

◆病理性肥胖患者◆
1.与非肥胖患者相比，病理性肥胖 (BMI>40kg/m2)患者血氧饱和度将更快降至90%以下，预给氧后呼吸暂停时血氧饱和度降至90%时间为2.7min （肥胖）VS  6min（非肥胖）。
2.严重肥胖的病人，头高25°体位可以将血氧饱和度下降时间延长约50s。
3.麻醉医生在处理中到重度(BMI>50kg/m2)肥胖的患者更倾向于使用清醒下纤支镜插管。建议插管前使用面罩预给氧，而后使用鼻导管或口咽氧导管持续给氧（5L/min）。

◆儿童患者◆

1.儿童达到最佳预给氧效果（EtO2=90%）所需时间更短，潮气量呼吸下约100s，深呼吸时仅30s。

2.因儿童功能残气量小，氧耗大，当氧供中断时，更易发生低氧血症。

3.预给氧1min后血氧饱和度下降最快，而预给氧2min或3min后血氧饱和度下降速度无显著差异。因此儿童患者潮气量呼吸2min即可达到预给氧效果。

4.预给氧对于年长的孩子比对婴儿效果更好，因为年龄越小越容易出现血氧饱和度下降，婴儿呼吸暂停约70-90s血氧饱和度即可降至90%。

◆老年患者◆

老年患者呼吸系统的结构和生理改变包括呼吸肌力减弱，肺实质弹性下降，通气/血流比失调，肺储备量减少，摄氧能力降低。研究表明对于老年患者来说，潮气量呼吸3min比深呼吸4次的预给氧效果更好。

◆合并肺疾病患者◆

肺疾病的患者通常伴有功能残气量下降，通气/血流比失调，氧耗量增加。因此，此类患者充分的预给氧是必要的。达到最佳预给氧效果可能需要5min或更长时间的潮气量呼吸。

◆高海拔地区患者◆

高海拔不会改变吸入氧浓度（21%），但是因为气压的下降，肺泡和动脉的氧分压下降。对于高海拔地区的患者，可能需要更长时间的预给氧达到需要的保护作用，但尚待研究证实。

预给氧技术

      向患者解释紧扣面罩预给氧的重要性。一旦开始预给氧，需密切监测呼气末氧浓度和吸入氧浓度。如果呼末氧浓度没有如预期上升，麻醉医师应双手扣面罩或更换合适的面罩。应在呼气末氧浓度接近或超过90%后再开始麻醉诱导。

改善预给氧技术

◆无呼吸弥散氧合技术◆

预给氧后使用无呼吸弥散氧合技术可以有效延长呼吸暂停的持续时间。先决条件是窒息前达到最佳预给氧效果、保持呼吸道通畅以及高功能残气量/体重比。实施方法为充分面罩预给氧后，通过鼻/口咽通气道或环甲膜穿刺后予15L/min氧气吸入。健康无气道梗阻的病人，该方法可提供至少10min 的充足氧供（但是需注意持续升高的PaCO2）。此方法可用于低氧储备且插管及通气困难的患者，也可以用于支气管镜检查以及短小的声门手术。

◆持续正压通气（CPAP）和呼气末正压通气（PEEP）◆

肥胖患者先使用持续正压通气预给氧，再使用呼气末正压机械通气5min，再拿开面罩可以延缓血氧饱和度下降。

◆无创双相正压通气（BiPAP）◆

预给氧时应用BiPAP可以减少肺内分流，延长病理性肥胖患者窒息时的安全限值。

◆经鼻湿化快速吸入通气交换（THRIVE）◆

THRIVE可用于危重患者及困难气道的患者。其综合了无呼吸弥散氧合技术和CPAP的优点，通过高流量气体冲刷死腔来减少CO2蓄积。THRIVE通过一个特制的鼻导管，可以提供高达70L/min的氧流量输送。它可以显著延长窒息的安全时间，且避免了CO2的升高。

预给氧的潜在风险

1.延误食管插管诊断

2.吸收性肺不张

3.活性氧ROS产生

4.心血管反应

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