警惕围术期过敏，揪出手术室里常见的『捣蛋鬼』（非麻醉药物） - 新青年麻醉论坛

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2022-12-5 23:44 上传

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上一期我们讲了常见麻醉药物的过敏表现（过敏反应说的很多了，那各种麻醉药物的过敏反应你了解多少？），择日不如撞日，今天继续看看手术室里除了麻醉药物以外，还有哪些致敏物质，如果不巧碰上了又要如何处理呢？

乳胶

『乳胶』是引起围术期过敏反应的第二大常见原因（12.1%）。『典型反应』一般发生在手术开始后30-60分钟，很少在麻醉诱导期间观察到。皮肤接触橡胶工具（手套、止血带）、导管、探针和其他含乳胶的设备后，会发展为荨麻疹和血管性水肿（一般可看到皮肤发红）。

空气中存在的乳胶过敏原，如手套粉末，吸入后会引发支气管痉挛。因此目前大多数医疗机构采用了替代弹性体和无乳胶策略，乳胶过敏发生率正逐年减少。

麻醉前应警惕有花粉过敏史，或食用牛油果、猕猴桃、香蕉、栗子、荞麦等出现症状的患者。嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）有助于乳胶过敏的正确诊断。

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抗生素

抗生素常引起过敏反应，绝大多数输入5分钟内出现症状。复方阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢唑啉、万古霉素等易致敏。『轻度』形成斑丘疹和瘙痒，『中度』会有一定的呼吸困难、头晕伴恶心、呕吐、周身乏力等症状，『重度』则会引起过敏性休克。

过敏性低血压很可能在全身麻醉或椎管内麻醉时加重，快速滴注时尤甚。因此在麻醉诱导前使用抗生素是有充分理由的：第一，使用前能够直接与患者再次确认过敏史；第二，万一过敏，引起生理紊乱的严重程度可能较轻；第三，诱导前使用的药物少，对过敏反应的管理能大大简化。

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胶体

胶体的过敏率在0.03-0.22%之间，琥珀酰明胶发生率最高，其次是右旋糖酐、白蛋白和羟乙基淀粉，发生难以预测，反应严重，一般在滴注后20分钟内发生低血压和支气管痉挛，双肺听诊可闻及哮鸣音，随后出现皮疹和红斑,可能继发于IgE、IgG/补体或非特异性组胺释放。

说到明胶过敏，顺便提一下『α-gal综合征』。α-gal是一种表达在糖蛋白和糖脂上的碳水化合物，人类被蜱虫叮咬后被动引入α-gal抗原，此后再食用牛、羊、猪等红肉或哺乳动物制品3-6小时内会表现出IgE介导的过敏，引起胃肠道症状、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿。

α-gal过敏患者可能与哺乳动物明胶胶体发生交叉反应，这类患者除非皮肤试验证明为阴性，否则不应使用明胶胶体。

鱼精蛋白

鱼精蛋白是一种强碱性的多肽（带正电荷），最初从三文鱼精子中分离出来，用于中和心血管手术中用于抗凝的肝素（带负电荷），也用于胰岛素制剂以延长药理作用。

过敏多在注射后5-15分钟或注射中发生，表现为突发血压下降、心率减慢、右心室膨胀、肺动脉高压、气道阻力升高，甚至有大量粉红色血痰自呼吸道溢出。

鱼精蛋白过敏分为Charles I型（输注速度过快）、Ⅱ型（抗原抗体反应）和Ⅲ型（严重肺血管收缩），对于I、Ⅱ型可以通过补充血容量、应用抗过敏药物及升压药物来预防和处理，而Ⅲ型关键在于立即全身肝素化，重建体外循环，可以迅速稳定血流动力学，改善重要脏器的血液灌注及缺氧状态。

氯己定/洗必泰

大多数过敏病例为男性，罕见但严重。早期症状较轻，如术后荨麻疹或抽血后的局部瘙痒；持续接触后，尤其皮肤屏障的完整性受损或入血时，过敏反应多凶险，表现为低血压。如：通过包覆中心静脉导管(CVC)暴露的患者 (大多在暴露后5分钟内开始，发生Ⅳ级事件)比仅局部手术部位暴露的患者(大多在1小时后开始，发生Ⅲ级事件)起病更快，严重程度更高。

过敏人群特点

POH主要影响成年人，女性群体更多，与男性过敏比例为3:1。年龄大、ASA等级高和明显肥胖的患者发生POH更有可能致命。术前具有冠状动脉疾病、使用β受体阻滞剂和/或ACEI的患者是致命POH的危险因素。

实验室检查

在过敏反应早期血浆类胰蛋白酶和组胺水平的增加有助于明确诊断，参考值为接触前或过敏24小时后的数值。对于类胰蛋白酶，采集血液样本时限为发生过敏后15分钟到3小时内，组胺则需5-10分钟内采集血液样本，或30-60分钟时采集尿液检测代谢产物N-甲基组胺。

遇到过敏反应该怎么办？

麻醉药物所致过敏性休克的患者，在致敏原已明确的情况下，再次行全身麻醉诱导时宜改用其他药物替代，或改为局麻及区域阻滞麻醉；不能确定致敏原的情况下，应在充分监测血流动力学情况下谨慎用药，并做好抢救准备。一旦证实为过敏反应，及时诊断+正确处理才是预后的关键。

只有相关皮肤、黏膜症状的Ⅰ级患者，不推荐使用肾上腺素治疗，但应及时给予吸氧、呼吸和循环等支持，去除过敏原。

Ⅱ级及以上的过敏反应患者，首选肾上腺素予以治疗，在过敏反应早期应用小剂量肾上腺素10-50μg，可以成功对抗过敏。

肾上腺素兴奋β2受体缓解支气管痉挛，α受体激动作用使皮肤、黏膜、内脏血管收缩，并增加心肌收缩力和心输出量，升高血压，减轻水肿；同时抑制炎症介质释放，是严重过敏反应的一线用药。过敏导致的死亡通常是因为肾上腺素延迟使用或没有使用，很少与用量过度有关。

对Ⅱ级患者可静注20μg，若首次剂量无反应，可在2min后再次静注50μg；暂无静脉通路可肌注肾上腺素300μg；

对Ⅲ级患者可静注50-100μg，若首次剂量无反应，可在2min后再次静注200μg，必要时持续静脉输注1-10μg/min，循环严重受抑制时还可以持续静脉输注去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；

对Ⅳ级患者应立即启动心肺复苏（CPR）治疗。收缩压低于50mmHg时就应开始胸外按压，同时进行低温脑保护。

同时还要采取其他相应措施稳定呼吸和循环系统，挽救患者生命。包括：

(1)停用麻醉药或致敏药物；

(2)纯氧吸入，控制气道；

(3)快速输注电解质溶液20ml/kg；

(4)吸入沙丁胺醇和异丙托溴胺喷雾(使支气管平滑肌舒张)；

(5)使用糖皮质激素：静注琥珀酸氢化可的松l-2mg，6h后可重复给予；也可静注甲强龙1mg/kg；

(6)若怀疑非去极化肌松药导致的过敏，有效的拮抗也是抢救的关键一步。

过敏复苏成功后是否继续手术？

2018年澳大利亚学者的一份大样本回顾性研究结果显示：严重过敏性休克Ⅰ-Ⅲ级的患者,初始复苏有效的话,继续手术和放弃手术严重并发症发生率相当。所以在复苏成功后进行持续完善的生命体征监护、液体复苏、纠正电解质和酸碱失衡的情况下，严重过敏并不是手术的禁忌症。

超过三分之一因过敏反应而住进ICU的患者都是从手术室转过来的，因此对于严重的病例，手术室内的正确处理可以直接影响患者的短期预后。麻醉医生对POH的及时识别和规范管理对预防严重不良后果至关重要。

参考文献

1.方向明，吴新民，仓静，等. 围术期过敏反应诊治的专家共识（2021版）

2.Dewachter P, et al. Anaesthetic management of patients with pre-existing allergic conditions: a narrative review. British journal of anaesthesia. 2019;123(1):e65-e81.

3.Kalangara J, et al. Approach to Perioperative Anaphylaxis in 2020: Updates in Diagnosis and Management. Current allergy and asthma reports. 2021;21(1):4.

内容 | 钮铮

编辑 | 舍予