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『硬脊膜穿破后头痛』(Post-dural puncture headache，PDPH)是一种椎管内穿刺后的常见并发症。在产科人群中，『硬脊膜意外穿破』(accidental dural puncture,ADP)的发生率估计为0.7~1.5%，这些患者中有60~80%可发展为严重的PDPH。一般情况下PDPH是自限性的，但是仍有一部分人病程较长。
近日，BJA在线发表了一篇相关综述，将硬脊膜穿破后的慢性头痛定义为硬脊膜穿刺后持续1个月以上的头痛。综述旨在回顾分析PDPH与慢性头痛之间的关系，探索硬脑膜穿刺引起的慢性头痛的病理生理学，并针对这类患者的随访和治疗提出指导性建议。
方法
该综述在文献筛选时排除了其他头痛相关疾病，包括急性PDPH和自发性颅内低血压（SIH）性头痛。
结果
初检期间共确定了797篇文献，删除了70篇重复文献，最后综述纳入了32份文献:包括12份队列研究(5份前瞻性研究和7份回顾性研究)和20份病例报告/病例系列。
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硬脊膜意外穿破后患者更易发生慢性头痛吗？
研究ADP是否与慢性头痛相关的文献有12篇。Ansari 以及同事的研究表明，硬脊膜穿刺后2个月时，与对照组相比，ADP组慢性头痛发生率更高，(73.7% vs 37.9%, 相对风险[RR]=1.9 )。6个月时，四项研究都显示ADP和慢性头痛呈正相关，RR 值在2.1到3.0 之间。
有5项研究比较了12个月以及12个月以上的ADP和非ADP患者慢性头痛的发生率，其中四项显示了正相关，另外一项则无统计学差异。
使用硬膜外血补片是否与硬膜穿破后慢性头痛的发生率降低有关？
有七项研究探讨了『硬膜外血补片』（Epidural blood patch，EBP）是否与慢性头痛发生率降低有关。结果具有争议性：Niraj及其同事认为EBP有益，而Gupta及其同事认为EBP无益，另外五项结果显示无统计学差异。
意外硬脊膜穿破后慢性头痛的风险因素
一项队列研究探索了ADP后发生慢性头痛的危险因素。在40例ADP患者额回顾性研究中，慢性头痛与年龄、身高、体重、BMI、胎次、偏头痛史、脊柱侧凸或先兆子痫之间无统计学显著相关性。然而，这项40例的数据其证据质量较低，而且没有讨论穿刺针的设计（比如长度，粗细）对ADP后慢性头痛发生率的影响。
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慢性头痛的评估
关于硬脊膜穿刺后慢性头痛的进一步评估，文献目前只有病例报告和病例回顾。研究者主要应用MRI、CT或放射性核素扫描等方法检查是否存在颅内低血压，然而这些检查敏感性和特异性尚不可知。
SIH 是由自发性脑脊液漏导致的头痛，症状类似于PDPH，这类病人在影像学上通常有低颅压的表现。但是硬脊膜穿破后慢性头痛可能在影像学上是正常的。
在一项回顾性的病例分析中，27名患者中仅有3名表现出影像学特征。当影像学检查结果为阳性时，可通过治疗（例如靶向注射EBP、纤维蛋白胶或手术）从而完全缓解头痛，这可能是因为封闭了硬脊膜穿刺导致的脑脊液漏。
硬脊膜穿刺后慢性头痛的治疗
01保守治疗
有几篇病例报道中有所描述，保守治疗包括药物治疗和卧床休息，这些方法效果有限，且没有可靠的研究证据支持，但是不排除是选择性地只报道了最严重和最顽固的病例的原因。
02硬膜外应用血补片和纤维蛋白胶
在许多病例报道中都提到，血补片作为穿刺后头痛的补救性治疗效果显著，后续随访发现这些病人头痛持续时间也缩短了（4-6个月）。大部分病例中血补片的应用都是经验性的，且未在影像学引导下进行操作。
有一例脑脊液漏患者前三次血补片都失败了，第四次在影像学辅助下才成功。尽管成功的病例很多，但血补片也不是万能的。
一项病例系列研究中，有三名患者多次 EBP 失败，可能是因为脑脊液漏位于硬脑膜腹侧。在EBP失败的情况下，几位研究人员尝试了纤维蛋白胶注射，都取得了极好的效果，其中一名患者长达7个月的头痛得到了持久的缓解，纤维蛋白胶注射量为3-5ml。
03枕大神经阻滞
一个病例报道中报告了枕大神经阻滞的治疗方法。与大多数患者不同的是，该患者是非体位性头痛，最初PDPH后头痛持续了三年，症状典型。作者报告说，使用双侧枕大神经和脉冲射频消融术可显著缓解头痛（头痛强度降低50%），作用机制可能是减少了三叉神经尾部中枢致敏性。
04手术
当可以确定脑脊液漏的确切位置时，手术可能是一个长期解决方案。在一个系列病例报告中，接受手术的9名患者中有8名头痛完全缓解。其中4例患者接受了开放性硬膜修复（影像学检查和术中可见），1例患者接受了脑脊液静脉瘘的显微手术修复，其他四名患者接受了假性脑膜收缩修复术。
这些患者的随访期为8至21个月。作者还指出，“持续时间最长的脑脊液漏都位于腹侧”和“腹侧渗漏，无论是医源性的还是自发性的。
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讨 论
PDPH通常认为是自限性的，但现在越来越多的证据表明PDPH与慢性头痛关系密切。硬脊膜穿刺后慢性疼痛的治疗也是一个难点，往往影像学表现出脑脊液漏的这部分病人治疗效果是最好的，这类病人可以通过注射血补片、纤维蛋白凝胶或手术的方式治疗。
因此，对于有严重头痛的患者，推荐的做法是进行详细检查，以确认和定位脑脊液漏的存在。
总之，PDPH不应该被认为是自限性的疾病，医生在谈话时应将慢性头痛作为手术或麻醉并发症之一告知患者。发生ADP的患者进行EBP治疗成功后应至少随访3个月，保守治疗的病人应随访到症状消失。
参考文献：Zhang Q, Pang SY, Liu CW. Chronic headaches related to post-dural puncture headaches: a scoping review. Br J Anaesth. 2022;129(5):747-757. doi:10.1016/j.bja.2022.08.004
内容 | 贝 贝
编辑 | 蔡 蔡
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