图片来源 | 图虫创意
『明胶海绵』是手术室里常见的物品，为白色或微黄色、质轻软而多孔的海绵状物，具有吸水性，在椎体内可以形成网格状的填充物，起到止血的作用，是外科医生最受欢迎的止血剂之一，具有成本低、无生物活性、主要通过膨胀和填塞等物理机制控制出血、凝胶质量好等优点。
『脊柱融合手术』可能会导致大量失血，引起严重的心肺功能损害和不良预后。脊柱手术中局部应用止血材料是一种非常经典的止血方法，用以减少出血并保持清晰的视野，同时也可以对脆弱的组织起到保护作用。近几十年来使用最频繁的就是明胶海绵。
一名11岁的女孩因脊柱侧弯接受后路脊柱融合术，既往体健，术前检查正常，却在术中意外死亡，罪魁祸首和看似普通的明胶海绵存在什么联系吗？
病例报道
一名11岁的女性患者，体重28kg，右侧胸部脊柱侧弯（Cobb角90°），2年前接受矫正器植入术。准备二次入院行脊柱后路融合术，以稳定和矫正脊柱畸形。
图1 | 术前X线检查
患者既往体健，术前实验室检查都正常。麻醉诱导和插管顺利，手术俯卧位，静吸复合维持麻醉，一切看似都是一台常规的脊柱手术。
术中患者出血较多，估约800mL，回输自体血300mL以及输注异体血浆200mL以及冷沉淀。同时使用了大量明胶海绵覆盖椎体出血区域，生命体征和血气分析结果都很稳定，30分钟后，外科医生将L1椎体螺钉植入后，患者开始出现急性低血压、心动过缓、血氧饱和度降低，呼气末二氧化碳降低(从41mmHg降至23mmHg)。
表1 | 术中动脉血气检查结果
出现异常后立即将患者复位至仰卧位后给予肾上腺素和间羟胺，随即发生室颤和心脏骤停，立即进行心肺复苏，抢救3分钟后患者恢复了心跳，但仍需要多次输注血管活性药物以维持血压。
紧急行经食道超声心动图检查，结果示：右心室运动减退、右心室扩张，伴有严重的三尖瓣反流，左心室呈D型狭窄，左心室功能正常，肺动脉及其分支未见血栓或气泡。
图2| 经食管超声心动图检查结果
尝试加用肝素（0.5mg/kg）排除血栓性PE的可能。此后患者又出现3次心脏骤停，但是复苏反应变差，于2小时后宣布死亡。死因不详。
最终进行尸检，结果令人意想不到的是主动脉和双侧肺动脉通畅、干净，然而肺部显微镜检查发现肺小动脉有弥漫性栓塞，并伴有无定形、血源性蓝色异物。异物与术中使用的明胶海绵组织学外观一致。
图3| 肺部显微镜检查结果
事件发生的时间、超声心动图结果以及病理活检结果都表明，很可能是明胶海绵来源的血栓引起的急性右心衰。推测在椎弓根螺钉周围使用的止血明胶海绵无意中进入了脊静脉循环，导致了致命的PE和继发性心肺损伤。
讨 论
脊柱侧弯儿童在手术中会有不同程度的失血，失血量主要取决于基础疾病、骨质情况和接受手术的脊椎水平和数量等。失血的主要原因是椎弓根螺钉进入过程中发生的骨出血。
脊柱手术中使用的止血产品有多种，最常用的就是凝胶海绵。此病例是由明胶海绵引起的，但如果在止血过程中使用其他止血材料也可能诱发类似的不良事件。
有病例报道，胶样止血剂可意外注射到静脉或通过逐渐吸收引起PE。而明胶海绵与其他止血剂相比，似乎不太可能自然进入椎静脉循环。
原因分析
首先
患者有严重的脊柱侧弯，椎体解剖结构异常，在安装螺钉时较困难，可能导致大量出血。
其次
覆盖几个椎弓根孔时使用了大量的明胶海绵，随着螺钉的插入，碎片可能被意外的挤压到椎静脉中。
最后
手术中可能损伤了椎静脉丛，凝胶海绵逐渐被吸收，然后进入肺小动脉，导致急性心肺损伤。整个过程中患者血红蛋白水平稳定，海绵不太可能直接进入下腔静脉等大静脉。
总 结
使用止血材料有可能发生致命的PE事件，在手术室中应当给予重视，尤其是在出血较多需要大量使用止血剂时。在脊柱手术插入椎弓根螺钉之前，应谨慎地尽可能地清除椎弓根周围的止血剂。预防PE的方法包括保护出血部位，避免将止血海绵分割成小块，以及尽可能地去除血管周围的止血剂。本案例中，最终抢救结果并不满意，因此如果发生这种情况应尽早考虑采用体外生命支持。
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参考文献
1.接健, 葛卫卫, 李威霖,等. 经皮椎体后凸成形术填塞明胶海绵后二次行球囊扩张预防骨水泥渗漏的临床意义[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2021(009):036.
2.Ji P, Jiang Y, Hou W , et al. A Rare Case of Fatal Pulmonary Embolism in a Pediatric Spine Surgery[J]. World Neurosurgery, 2020, 137(suppl 1).
内容 | 李冬阁
编辑 | 李冬阁
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作者: 马嘴 时间: 2022-12-13 10:54
脊柱融合手术』可能会导致大量失血，引起严重的心肺功能损害和不良预后。
作者: 滴滴答 时间: 2022-12-13 12:10
这应该是手术医生的操作责任，和麻醉关系不大，在术中麻醉医生也不可能左右手术医生的操作手法。
作者: shijunling88 时间: 2022-12-16 09:57
生命诚可贵，手术应当心！
作者: 医路走来 时间: 2023-1-1 15:00
这个患者第二次是不是也是在第一次手术医院做的
这种手术对心肺影响比较大，出血多，风险大，没有做过这种手术，只做过腰椎的，以后骨科手术要注意他们了
作者: ztf 时间: 2023-1-4 12:37
滴滴答 发表于 2022-12-13 12:10
这应该是手术医生的操作责任，和麻醉关系不大，在术中麻醉医生也不可能左右手术医生的操作手法。
如果没有尸检结果，麻醉科哪能脱得了关系，这些人没有那么高尚。
作者: 阿健 时间: 2023-2-6 16:45
如果不是尸检，麻醉科估计又要背锅，心累
作者: Naci... 时间: 2023-7-16 09:13
术中出血都800ml了，为什么老找麻醉科背锅？？？
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