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2022-12-8 14:22 上传
颈动脉粥样硬化是脑卒中的常见原因。颈动脉内膜切除术(CEA)是公认的血运重建措施，但是如果围术期没有做到优化管理，带来的并发症危害性可能会更大。手术干预的合理性就在于如何权衡脑卒中减少带来的长期益处与围术期并发症的风险。4cffad229100c059d256ea5ad771b3dc.gif (6.71 KB, 下载次数: 9)
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麻醉医生作为围术期管理的主角，CEA术中血压管理是重中之重。颈动脉压力感受器基线功能改变和术中操作这些压力感受器是导致术中血压和心率极度不稳定的部分原因。整个CEA手术操作过程中血流动力学不稳定及所致心肌缺血或脑缺血风险最大的时间段是：全身麻醉诱导期、对颈动脉窦和颈动脉进行外科操作时、颈动脉阻断时、颈动脉切开时、松开颈动脉进行再灌注时，以及麻醉苏醒时。那么在不同时期该如何管理血压？
血管活性药物及液体准备
在整个围术期，麻醉医生都应准备好拟交感神经药、血管扩张剂和短效β受体阻滞剂等药物，以便在患者出现高血压、低血压、心动过速或心动过缓时迅速处理。建议准备好推注一些药物：
去氧肾上腺素(如40-100μg/mL，每次推注40-200μg)、麻黄碱(如5-10mg/mL，每次推注5-20mg)、加压素(如1U/mL，每次推注1U)、尼卡地平(如100μg/mL，每次推注100-500μg)、拉贝洛尔(如5-10mg/mL，每次推注5-20mg)、艾司洛尔(10mg/mL，每次推注10-50mg)和阿托品(0.4mg/mL，每次推注0.2-0.4mg)，乌拉地尔（5mg/ml，每次推注5-10mg）。此外，还应准备好去氧肾上腺素和硝酸甘油的持续泵注溶液，以在需要时可立即使用。
推注液体可能有助于实现正常血容量和正常血压，但颈动脉手术通常不会引起过量液体丢失和液体外渗。因此，很少需要用大量液体进行容量复苏。
麻醉诱导期
应使用依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)或丙泊酚(1-2.5mg/kg)等短效药物进行麻醉诱导，缓慢注射并根据效果调节剂量。加用低剂量短效阿片类物质(如芬太尼1-2μg/kg或瑞芬太尼1μg/kg)和/或利多卡因(50-100mg)可减弱气管插管期间交感神经刺激引起的高血压和心动过速反应。
对颈动脉和颈动脉窦的外科操作
剥离颈动脉期间操作颈动脉窦可能引起交感神经兴奋并导致高血压和心动过速，或增强副交感神经传出信号并引起心动过缓和低血压。
可以将局部麻醉剂注射至颈动脉体内或颈动脉窦周围的外膜周围区域，可最大程度降低颈动脉操作所致心动过缓反射并降低血流动力学不稳定性。
颈动脉阻断时
颈动脉阻断可能通过诸如减少颈动脉血流量和/或斑块破裂造成脑栓塞等机制，引起同侧脑缺血。因此，在横断钳闭颈动脉期间，应将收缩压维持在患者基线血压到基线血压以上20%，以优化侧支循环脑灌注。这一点非常必要，即便使用分流管。我们优选收缩期动脉压达到这一目标，但有些临床医生优选平均动脉压。
松开颈动脉进行再灌注
切除斑块后残余颈动脉的高敏感性，颈动脉开放及随后的再灌注期可能导致术后早期持续存在低血压。应将收缩压维持在100-150mmHg，以维持充足的脑灌注压和脑血流量，从而避免脑缺血。如有需要，可以输注去氧肾上腺素[10-200μg/min；0.1-2μg/(kg·min)]。
麻醉苏醒期
即将进行气管拔管前和拔管期间的气管刺激，可能引起咳嗽和严重高血压。另外，CEA后脑自动调节功能可能被破坏，因此术后高血压可能导致脑血流量异常增加。因此，严格控制术后高血压非常重要，维持收缩压在100-150mmHg之间。
可推注拉贝洛尔、尼卡地平或艾司洛尔。如果推注一种或多种此类药物不能控制血压，则静脉输注拉贝洛尔、硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平或艾司洛尔来控制高血压。
警惕脑高灌注综合征
术后高血压偶尔是脑高灌注综合征的前驱表现。这种综合征的特征为脑水肿、瘀斑性或明确的脑内出血以及癫痫发作。脑高灌注综合征是CEA不常见的后遗症，仅发生在小部分的颈动脉血运重建后患者，不同报道中的发生率从<1%至至多3%。很可能是CEA后最初2周脑内出血及癫痫发作的最主要原因。
高灌注的机制与缺血或低流量的颈动脉血管床中发生的改变有关。小血管长期代偿性极大扩张，以维持足够的脑血流量(CBF)。手术矫治颈动脉狭窄后，先前低灌注的半球内血流恢复至正常或居高的灌注压。由于CBF丧失了自主调节，故认为，扩张的血管不能通过充分收缩来保护毛细血管床。然后突破性灌注压引起水肿和出血，进而导致临床症状。
高血压是该综合征的常见前驱因素，故务必要良好控制围术期血压。
高灌注综合征似乎更多见于高度(狭窄≥80%)颈动脉狭窄血运重建以及近期脑梗死后行CEA的患者。CEA术前降低的CBF或脑血管反应性也可能是术后高灌注的危险因素。
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作者: Chy123456 时间: 2022-12-17 23:33
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作者: 知海無涯 时间: 2023-1-8 22:06
开房两路液体是关键。一路缩一路扩。还要考虑好延长管里面的药。这种病人血管条件都很差，给药后要让他反应一会儿
作者: 丹江口 时间: 2023-5-23 16:29
动脉穿刺有要求吗？同侧还是对侧？
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