二、大出血的诊断
核心：评估受损的血液功能
国内一般把24小时损失一个循环血容量或3个小时损失一半的循环血容量或出血速度超过150ml/min作为大出血的定义，有很重要的指导作用。国际上大出血/大输血没有统一的标准，比如以下综述，大输血的概念不同，死亡率的差异很大。大出血术后不同时段的死亡率达8.7%-54.6%。
三、术前识别高危患者
大出血患者的术前识别，警惕那些高危大出血患者手术，比如脊柱侧弯矫形手术、脊柱肿瘤手术、骨盆骨折、前置胎盘CS、胎盘置入CS、大的创伤手术、骶尾部巨大肿瘤、肝脏手术、其它大的肿瘤手术或者手术部位靠近或涉及大血管的手术等。
麻醉医生术前应仔细阅读手术患者CT/MRI等辅助检查，必要时建议外科医生行DSA检查明确肿瘤血工及与大血管的关系或请介入科医生行血管栓塞或行动脉内球囊阻断术。
高大出血风险患者麻醉后手术前应及时穿刺桡动脉及时监测有创血压IBP，置入CVC，开放2-3条静脉通路。
四、血液保护策略
（术前术中都有机会）
①控制性降压
②介入方法暂时阻断动脉
③止凝血药的应用，如氨甲环酸
④术前自体血储备
⑤血液稀释
⑥自体血液回输，产科手术自体血回输已不再是禁忌，肿瘤患者手术的自体血回输还在“发展”，国外研究已有报道。
附：
复苏性主动脉血管内球囊阻断术（REBOA)应用于严重创伤出血的急救
适应症
适宜实施REBOA的患者包括腹部 、盆腔或交界性肢体出血。如果临床怀疑有胸部血管损伤（即近端主动脉夹层、心包填塞），则不应使用REBOA，因其可能会加剧胸部血管损伤。
REBOA可用于以下临床情况，包括：1、横膈以下出血导致的无脉搏电活动(PEA)且心脏骤停时间小于10min，且即时超声(POCUS)可探及股动脉；2、尚有脉搏的严重失血性休克(SBP<70mmHg)；3、对容量复苏无反应的患者，对于本适应症，应怀疑或诊断为腹腔内出血、骨盆骨折并疑似盆腔出血，或股区/盆腔穿透性损伤造成的接合部位损伤且出血无法控制。
因为缺乏院前使用REBOA的经验以及在转运期间可能出现的并发症风险，不建议转运患者。建议与多学科和跨科室团队一起实施REBOA方案，虽然建议中心随时要有待命的外科医生，但REBOA可以不只是一级创伤中心才能开展，REBOA的实施可以快速转送患者至手术室行进一步手术。指南还建议急诊医生只有接受了急诊和重症培训后才可放置REBOA。一旦进行了有关操作的集中培训，急诊医生可以安全地放置REBOA。
禁忌症
PEA且床旁超声无法识别股动脉；PEA心脏骤停时间超过10min；临床怀疑因胸部血管损伤导致的出血 、近端主动脉夹层或心包填塞；存在终末期疾病或严重合并症。
在盛京医院麻醉科读研究生时，科室请华西医院麻醉科刘进教授演示了一例腹主动脉球囊阻断术用于骨科骶尾部巨大肿瘤切除患者的手术，手术出血少，非常顺利，印象深刻！
五、大出血的救治
基本原则：恢复血液的基本功能
应急管理和团队配合特别重要，平时的应急演练很有必要！
外科团队：手术止血
麻醉团队：确保重要脏器灌注、评估出血、输血、输液、自体血、血管活性药物的使用、动脉血气分析、TEG、内环境监测并纠正、电解质、体温管理、尿量监测...
护理团队：输血、输液、自体血、体温管理、创造机会行及时行血常规及凝血监测...
中国输血杂志 2015 年 7 月第 28 卷第 7 期
没有有效的外科止血，输再多的血液制品可能也没啥意义；没有恢复机体正常的凝血功能，输再多的红细胞也是在浪费资源。
需重视血小板、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、氨甲环酸、VIIa因子提取物等制品的合理使用，虽然大出血时拿到会很困难，团队也应尽最大努力。
提高红细胞的携氧能力很简单，恢复并维持大出血患者的凝血确很难；拿到并输到新鲜冰冻血浆（不是平时用的普通冰冻血浆，它没有V、VIII因子）、血小板、冷沉淀才是大出血管理的关键！大出血时拿到FFP、血小板等制品真的太难了，为了患者需要各个部门的协同作战，共同努力！
六、输血相关知识点小结
1.输注含白细胞的血液制品可引起免疫抑制；
2.免疫低些或免疫抑制的患者（如免疫系统未成熟的婴幼儿或接受器官移植的患者的患者）在进行输血时容易感染巨细胞病毒（CMV）,应接受CMV阴性的血液制品；
3.大量输血后出现的出血现象最常见的是稀释性血小板减少症
4.具有临床意义(如引起心衰)的低钙血症，对于普通患者而言，只有输血速度超过5min1U时才会出现
5.成人1uRBC可使HB增加10g/L,HCT增加2-3%(摩根麻醉学)
6.10ml/kgRBC可使HB总加30g/L,HCT增加10%（摩根麻醉学）
7.成人输IU血小板可升高血小板2-3×109（现代麻醉学）
8.FFP含有血浆中所有蛋白质、所有凝血因子，最初的治疗方法是10-15ml/kg，目的是达到正常凝血因子浓度的30%
9.重组活化凝血因子Ⅶ：不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗；建议只有在大量出血和创伤性凝血功能障碍持续存在的情况下，而其他出血控制措施和常规止血措施均无效时才考虑使用rFVIIa
10. 成人创伤患者伴大出血或有大出血风险，同时没有纤溶禁忌症时，应尽早使用氨甲环酸，即首先静脉内输注1g（至少10min输完），之后再输注1g（至少8h输完;非创伤的大出血也需要考虑使用氨甲环酸
11.大出血制止出血后需要尽早启动血栓预防
12.纤维蛋白原低于1.5 g/L 时需补充纤维蛋白原
13. 推荐维持大出血后血小板计数>50*109/L；如果持续出血且血小板<100*109/L则推荐输注血小板
14.产科大出血的成分输血方案应遵循一般非孕患者的处理办法;
15.产科大出血需格外注意纤维蛋白原的水平；如果出血持续且纤维蛋白原<2.0g/l，则应输注纤维蛋白原
16. 关于输血指征，国内外指南均进行了相关推荐，即血红蛋白＜70 g/L应考虑输血，即限制性输血策略，对于合并COPD、心脑血管疾病脆弱心、肺、脑功能的患者可采取开放性输血策略即血红蛋白＜10 g/L应考虑输血，可参考“华西刘氏输血评分”
17.需防治容量超负荷以及输血相关的急性肺损伤溶血等输血并发症，大出血后TTE、TEE有助于容量评估，肺超可协助评估肺水
18.注意纠正低氧血症保证重要器官的氧供、监测尿量并防治肾衰
19.严重出血患者应联系ICU做术后进一步的监测治疗
20.大出血时进行血气监测并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，注意高钾、低钙血症的防治
21.加强保温措施防治低体温，做好体温保护
22.高危大出血手术时，麻醉医生应注意手术进程，外科医师在动静脉周围操作时应及时沟通并关注出血情况
23.为保证重要脏器灌注，大出血时应用血管活性药物维MAP≥65mmHg，严重出血时应优先应用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，若效果较差可考虑正性肌力药多巴酚丁胺。常用血管活性药物剂量：麻黄碱5~10mg静脉注射，去氧肾上腺素50~200ug静脉注射，肾上腺素10~100ug静脉注射，去甲肾上腺素腺0.1~0.5ug/kg·min）
24.目前认为允许性低血压对大出血患者是有益的，但还存在很多悬而未决的问题。例如，患者可以安全耐受的血压底线是多少？耐受的安全时限是多少？由于缺乏足够的循证医学证据，我们目前还不能确定允许性低血压的利弊，相关的指南也未明确推荐该方法
附：
大出血的管理，没有绝对的标准，临床工作中应具体问题具体分析，个体化的处理！
出处： 麻醉医生GUOJIE公众号
END
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作者: 高小伟 时间: 2024-4-11 00:33
写得很详细，还附带了斯坦福大学的抢救手册，值得学习
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