图片来源 | 网络图片
腹主动脉瘤（ AAA）
腹主动脉瘤是临床上一种较为凶险的疾病，最新指南将其定义为腹主动脉局限性扩张≥50%的正常动脉直径。正常腹主动脉宽度约在2cm左右，当影像检查提示其宽度超过1.5倍以上（＞3cm）即可诊断。
腹主动脉瘤的发生与吸烟、高血压、高龄、炎症反应、动脉的收缩和舒张有关等。根据位置不同，可分为四型：肾上型、肾旁型、近肾型、肾下型。根据瘤壁结构，又分为真性动脉瘤、假性动脉瘤及夹层动脉瘤。
腹主动脉瘤可有1/2的患者表现为经典的三联征：低血压、腰背痛、腹部搏动性包块，若有下肢血流障碍可同时伴有腿痛症状。
腹主动脉瘤破裂死亡率可高达90%，破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢阻肺、吸烟等因素，因此腹主动脉瘤手术对于麻醉和外科而言，更像是拆弹一样危险的工作，对于非体外循环下开放式腹主动脉瘤手术，麻醉医生应该注意些什么呢？
图片来源 | 网络图片
避免高血压：首要严格控制高血压以避免AAA破裂，可适当使用镇静剂减缓焦虑。
围术期建议服用他汀类药物。
考虑行开放手术的AAA患者大多累及内脏动脉，此时需注意肾动脉（发自L1-2水平，注意日常尿量）、肠系膜上动脉（发自L1水平，注意小肠、右半结肠、横结肠缺血情况）、肠系膜下动脉的灌注情况（发自L3水平，注意乙状结肠、直肠、降结肠的缺血情况）。
若手术方式为常温开放非体外循环，则要重点评估患者的心肺功能。心功能主要判断是否伴有器质性疾病以及冠脉情况，判断患者是否能耐受阻断主动脉后心脏后负荷可能升高近30-45mim，以及增加的心肌耗氧伴冠脉血流量减少所致的心肌缺血。术中若选择不阻断下腔静脉，则患者右心功能正常、心输出量骤减后伴随增加的静脉压可导致术中急性肺水肿。
术前常规备血制品，若手术难度较大，且术中失血风险较高则需额外提前预留自体血、配置血小板。
术中管理
麻醉方式选择：开放式腹主动脉瘤修补术（oAAA）可选择全身麻醉复合椎管内麻醉，有助于减少外周血管阻力以减轻阻断主动脉后的循环压力；若预期术中失血量较大，考虑术后可能出现凝血功能障碍，则优先选择全身麻醉复合神经阻滞麻醉。
血流动力学保护
- 监测：除标准的ASA监测外，应开放2路较粗的静脉通路（通常选择1外周+1中心的配置），监测CVC水平。血压监测需行有创动脉监测，有条件的加行Flowtrac监测以实施心输出量、外周循环阻力等参数评估。 术中TEE可以评估心脏功能和检测心室壁实时运动情况。若心脏条件较差患者考虑加行肺动脉漂浮导管测压。
- 诱导气管插管：充分的镇静镇痛，避免高血压的发生；使用局麻药喷喉减轻插管反应；备用硝酸甘油/硝普钠等降压药。
- 维持：维持HR和MAP在基础值上下20%之间波动，避免循环骤升骤降。药物可选用短效药物，有助于麻醉深度调控。补液避免过多，可能导致稀释性凝血功能障碍加重出血。
- 阻断主动脉时：开始阻断主动脉后心脏前后负荷急剧增高，体内儿茶酚胺类物质生成增多，此时HR↑、MAP↑、CVP↑、PCWP↑，CO↓，外周循环阻力↑。需提前备好β受体阻滞剂、硝酸甘油/硝普钠等降压药，以避免发生高血压。
- 开放主动脉时：解除阻断后心脏前后负荷以及外周循环阻力减小，加上阻断远端反应性充血和术中失血，以及从缺血组织中的乳酸等物质，以上均可加重低血压的发生。因此需密切观察手术进程，在开放前适当减少或停用扩血管药、减少强效吸入麻醉药、提前晶体扩容、给予NaHCO3、备用去甲/去氧等升压药等。此外，有经验的医生会用手压迫动脉以减缓血压下降幅度。开放后要多次行动脉血气检测以调控内环境平衡。
图片来源 | 网络图片
器官保护：重点关注肾脏、脑等器官的保护。
- 肾保护：阻断前给予适量NaHCO3碱化尿液，多次复查动脉血气并关注尿量变化，注意HCO3-、BE值变化，必要时给予呋塞米利尿。
- 脑保护：使用BIS、脑氧饱和度或皮层诱发电位持续监测，手术过程尽可能平稳维持MAP在70mmHg以上保证脑血流灌注，如术中循环波动较大尽早用冰帽保护。
血液保护
- 血红蛋白：术前常规备血、术中常规使用自体血回收。此外可在术前预存自体血、并在解除阻断先预先稀释血液等。
- 凝血功能：多次复查ACT变化，必要时行TEG检测。血液制品中新鲜冰冻血浆（FFP）优于普通冰冻血浆（FP）。因FFP中含全类凝血因子，相较于缺乏凝血因子VIII和V的FP更加适用于治疗术中急性大失血导致的凝血功能障碍。
图片来源 | 网络图片
术后苏醒
整个苏醒过程要预防心动过速、高血压的发生。
若手术时间较长、切口较大要注意体温保护和恢复，避免低体温。
若患者术后呈低体温、循环不稳定，则需带管转入ICU继续观察治疗。
拔管：拔管过程要平稳，避免拔管时呛咳和身体屈曲，可选择深麻醉下拔管或瑞芬太尼镇痛下拔管。备用β受体阻滞剂和降压药。
避免疼痛：可选择区域神经阻滞、切口皮下阻滞、镇痛泵等方式术后镇痛。
图片来源 | 网络图片
开放式腹主动脉瘤修补术（oAAA）对患者及麻醉的挑战是多样化的，不仅要保证手术麻醉的平稳，更要保证各器官保护、内环境稳态以及凝血功能良好等。
oAAA修补的是全身动脉较粗的部位，动脉压力较高，因此当开放后行局部补修也可瞬间发生大量失血（有甚者30s失血近2000ml），这个术式不仅考验术者自身的能力，同时也在考验麻醉医生的预判及应变决策能力。
参考文献
1.Armstrong, R.A., et al., Type of Anesthesia for Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2019. 33(2): p. 462-471.
2. Nina Singh-Radcliff. The 5-Minute Anesthesia Consult[M]，Wolters Kluwer，2018
3.邓小明，现代麻醉学[M]，第4版，人民卫生出版社，2014
4.腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版）
内容 | M R
编辑 | 蔡 蔡
723e2365384ba3e0a2980ac77ccf6e16.png (2.21 KB, 下载次数: 10)
2022-12-18 16:28 上传
转 载 声 明原创不易，感谢分享与转载！本篇内容版权归梧桐医学所有。END新青年APP 1.3版来了
麻醉医生的朋友圈也很精彩，欢迎关注！https://m.xqnmz.com/
新版APP更新内容：
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录
▼点击“阅读原文”下载最新版APP！
作者: Chy123456 时间: 2022-12-18 20:01
知识太全面了，感谢老师分享！
作者: aaahuang 时间: 2023-3-31 15:14
学习了，平常做得少，很多细节都做的不到位
| 欢迎光临 新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/) | Powered by Discuz! X3.2 |