导读
孕产妇约有8-10%出现仰卧位低血压综合症。通常要求孕产妇在妊娠20周后，避免仰卧位所致的低血压和胎儿的低灌注、缺氧和脐带血气变化。这种仰卧位低血压在腰麻后会更为明显。为减少体位对血压的这种负面影响，传统上采用手术台 15° 左倾斜，或将产妇右臀垫高，并在腰麻时开放输液加静脉输注去氧肾上腺素（Phenylephrine)。这种预防性体位-输液-升压“三合一”法在预防腰麻后低血压中已经成为择期剖宫产麻醉的“金标准”方法。然而， 手术台15° 左倾对手术的影响和手术台左倾所带来的安全隐患顾虑，让手术台15° 左倾在实施中非常不到位，尤其是针对病理性肥胖患者。2017年美国哥伦比亚大学的研究发现，足月平均体重指数（BMI）30的产妇分组（15° 左倾组和平仰卧组）在腰麻下择期剖宫产，通过输液-升压“二合一”法取得收缩压相当后，平仰卧组的新生儿脐带血气不变[1]。仔细阅读发现，平仰卧组却在腰麻启动后的15分钟内呈现出心博出量的降低，收缩压降低，去氧肾上腺素输注量增加的情况。体位左倾的改变，让产妇足月妊娠的子宫对大血管受压程度变小，减少血液动力学变化似乎是个合情合理的推断。而产妇的体重本身，或者产妇的BMI，会不会也是这种血液动力学改变的重要考察因素？是不是仰卧位低血压综合症患者的一个共同特征？会不会引起新生儿脐带血气的改变？这成为我们选用的这篇文章的重要看点。
胡灵群
2022.12.06
NPLD-GHI Journal Club 2022年12月文献评判
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文章摘要
【标题】腰麻下剖宫产的产妇肥胖与胎儿pH值的关系
目的：
在预防性输注去氧肾上腺素纠正腰麻所致低血压的剖宫产分娩产妇队列中，研究母体肥胖与胎儿脐动脉血pH值之间的关系。
方法：
这是一项回顾性队列研究，观察从2012年1月至2019年3月在单中心学术三级医疗机构进行的剖宫产。纳入了所有未临产、胎龄37 ~ 41周之间、单活胎、择期腰麻下剖宫产的产妇。主要结局为胎儿脐动脉血pH值。采用多元回归模型分析胎儿脐动脉pH值与产妇体重指数(BMI)、种族、去氧肾上腺素剂量、基线收缩压、收缩压最大降幅、腰麻给药到分娩时间和子宫切开到分娩时间之间关系。
结果：
761对母亲和新生儿参与了这项研究。单变量分析显示，随着母体BMI的增加，平均脐动脉pH值下降(p < 0.01)。多元回归模型分析显示收缩压最大降幅、腰麻给药到分娩时间、子宫切开到分娩时间占结局变量的11%（R2=0.11）。BMI不是胎儿脐动脉pH值较低的显著预测因子(p = 0.36)。模型中脐动脉pH值较低的显著预测指标是收缩压的最大降幅、腰麻给药到分娩时间(p=0.04)和子宫切开到分娩时间(p<0.001)。
结论：
择期腰麻剖宫产的产妇BMI与较低的脐动脉pH值无关。腰麻引起的低血压的严重程度随着BMI的增加而增加，可能与脐动脉pH值下降有关。
文献评判
1.评判标准
西北大学芬堡医学院麻醉科
医学论文质量评分表(改良版)
评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)
1 问题和假设
2 伦理研究委员会，知情同意，公开注册
3 研究设计方法：随机方法（原始研究）或客观筛选文章（综述/荟萃分析）
4 研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标
5 主要临床指标，次要临床指标
6 标本量计算，统计的α值(P值)
7 统计方法的合理性
8 研究的局限性
9 讨论的逻辑性和结论的客观性
10 实际临床意义，直接临床结局相关的
2.文献质量评价及评分
17分 文章：腰麻下剖宫产的产妇肥胖与胎儿pH值的关系 评分标准(0～20分)
1,评定项目：问题和假设 2分
评分标准(0～2分)
背景：
过去的二十年里，产科人群中肥胖症的发病率稳步上升。最近的数据显示，美国正常体重指数(BMI18.5至24.9kg/m2之间)的孕妇人数一直在下降，超过50%的孕妇超重或肥胖。妊娠期肥胖与母体和胎儿并发症风险增加有关，如高血压、子痫前期、糖尿病、静脉血栓栓塞、产后出血、早产、出生缺陷、巨大儿、肩难产和胎儿死亡。肥胖女性也更有可能出现分娩异常、阴道手术助产分娩、剖宫产及相关的并发症。
研究现状：
目前关于母亲肥胖和胎儿娩出时酸碱状态异常之间关系较为复杂和不明确。Edwards等人进行的一项大型注册数据库研究报告称，肥胖是胎儿pH值降低的独立危险因素，在腰麻下行剖宫产的产妇中，胎儿pH值随着BMI的增加而下降。作者推测这是由于过多的腹壁组织损害了静脉回流和胎盘灌注。然而，作者没有提供关于队列中剖宫产期间麻醉管理或腰麻引起的低血压的任何细节。我们认为，这是该研究的局限性，因为母体低血压会降低子宫灌注，并可能导致胎儿酸碱失衡。研究中的大多数患者接受麻黄碱纠正腰麻所致的低血压是合理的，因为在研究期间，麻黄碱是纠正该类人群低血压更常用的升压药。过去二十年间的多项研究表明，与去氧肾上腺素相比，麻黄碱与较低的脐动脉pH值有关。
研究目的：
我们研究的目的是重新审查产妇肥胖和胎儿脐动脉pH值之间的关系，这些产妇接受了标准化的麻醉管理，包括在剖宫产期间预防性输注去氧肾上腺素（消除麻黄碱潜在混杂因素影响）以纠正腰麻所致的低血压。我们还收集了术前和术中血压的具体数值，以观察低血压和脐动脉pH值之间的直接关系。
假设：
在接受腰麻和使用预防性去氧肾上腺素输注的择期剖宫产产妇中，肥胖不会增加脐动脉pH值降低的风险。
2,评定项目：伦理研究委员会，知情同意，公开注册 2分
评分标准(0～2分)
这是一项在2012年1月至2019年3月期间在一个单一的三级学术医疗机构对所有剖宫产进行的回顾性队列研究。该研究获得了爱荷华大学机构审查委员会(IRB # 201905841)的批准，并在数据收集前获得了放弃知情同意书。本研究遵循加强流行病学中观察性研究报告质量(STROBE)指南。
3,评定项目：研究设计方法：随机方法(原始研究)或客观筛选文章(综述/荟萃分析) 1分
评分标准(0～2分)
回顾性队列研究，在单中心学术三级医疗机构进行。在研究期间，查询所有剖宫产的电子病例，并进行个人图表审查以确定纳入研究资格。
4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标 评分标准(0～2分) 2分
纳入标准：
所有的择期腰麻下剖宫产，未临产，胎龄在37-41周之间，单活胎，新生儿无畸形，都有脐动脉和脐静脉血气记录。
排除标准:
剖宫产当天胎心异常，剖宫产前胎膜早破，出生体重< 2500g，严重出生缺陷，慢性高血压，子痫前期，妊娠高血压，胎盘早剥，绒毛膜羊膜炎，母体肾脏、心脏或结缔组织疾病，以及给予麻黄碱的产妇。
BMI（kg/m2）是使用入院行择期剖宫产当天的体重和身高计算出来的。根据BMI对患者进行分类，BMI类别被定义为<25 kg/m2（正常），25-29.9 kg/m2（超重），30-34.9 kg/m2（I级肥胖），35-39.9 kg/m2（II级肥胖），以及大于40kg/m2（III级肥胖）。基线血压被定义为在入院时记录的前3次读数和到达手术室时第一次读数的平均值。低血压定义为：收缩压<基线的80%或收缩压 <90mmHg，取这二者中的较高值。通过计算基线收缩压与开始腰麻和分娩之间达到的最低点之间的差异来确定收缩压的最大下降幅度。
5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标 2分
评分标准(0～2分)
主要结局指标：脐动脉pH值
通常剖宫产分娩后即刻收集脐带血样本用于血气分析。数据中有效的脐动脉pH值必须小于脐静脉pH值，并且二氧化碳分压必须高于脐静脉的。
次要结局指标：
从开始腰麻到分娩的血压(BP)记录、从腰麻给药到分娩的时间间隔(以分钟计)、子宫切开到分娩时间、分娩前输注去氧肾上腺素的总剂量、 Apgar 评分、脐动脉pH值、碱剩余和新生儿进入重症监护病房。
6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值) 1分
评分标准(0～2分)
回顾性分析了2012年1月至2019年3月期间，共2902例剖宫产。有862对产妇及新生儿纳入研究，其中761对母婴被纳入数据分析。α值<0.05有统计学意义 。
7,评定项目：统计方法合理性 2分
评分标准(0～2分)
描述性统计用于总结人口统计学特征和按BMI类别分层的新生儿结局变量。主要结局--脐动脉pH值作为连续型变量进行分析。方差分析（ANOVA）、x2检验、Fisher精确检验和Kruskal-Wallis检验用于基于变量分布的双变量分析。使用了双尾检验和0.05的检验水平。多元回归用于检验脐动脉pH值和预测因子之间的关系。预测因素包括种族、BMI、腰麻给药至分娩时间、子宫切开至分娩时间、收缩压的最大降幅、基线收缩压以及所使用的去氧肾上腺素总剂量。最佳分群选择被用来选择带有协变量的最佳模型，该模型既有泛化性，也具有最佳平衡简约性和拟合优度。Akaike信息准则（AIC）被用于模型选择。所有数据均使用SAS9.4（SASInstituteInc.，Cary，NC，USA）版本进行分析。
8,评定项目：研究局限性(原文自评) 2分
评分标准(0～2分)
- 首先，超过100名原本符合纳入标准的受试者不得不被排除，因为脐血血气值因样本低于标准而无法获得，或我们无法验证血气结果。
- 尽管我们确定了预测低脐动脉pH值的因素，但我们队列中pH值的绝对差异非常小。大多数pH值> 7.10，但不清楚高于该阈值是否具有临床意义。我们并未观察到任何新生儿的直接结局差异，诸如Apgar评分或NICU入院。脐动脉pH≤7.10已被证明与新生儿不良结局相关，在我们的队列中pH≤7.10非常少，因此不足以得出结论。
- 接受麻黄碱治疗的产妇被排除，因为我们主要观察接受去氧肾上腺素治疗的产妇。然而，麻黄碱通常作为二线药物用于治疗对去氧肾上腺素无效的低血压。排除使用麻黄碱的妇女可能会无意中排除那些低血压更严重、新生儿预后更差的产妇。
- 本研究的发现可能无法推广到所有通常与肥胖相关的疾病，如子痫前期、慢性高血压和妊娠高血压，以及使用剂量< 12 mg的重比重布比卡因进行腰麻的情况。
- 最后，尽管制定了严格的排除标准，无法避免回顾性研究固有缺陷--可能存在其他无法解释的潜在混杂因素。
9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性 2分
评分标准(0～2分)
我们的研究表明，母体BMI与低脐动脉pH值无关。最终的回归模型表明，收缩压的最大降幅，腰麻给药至分娩时间和子宫切开至分娩时间占据结果变异的11%，R2=0.11。与子宫切开至分娩时间和腰麻给药至分娩时间相比，收缩压的最大降幅在模型中具有更大的效应规模。在我们的研究人群中，随着BMI的增加，基线收缩压显著升高，但术中最低收缩压没有差异，表明肥胖产妇的血压下降更大。这些发现与鲍威尔等人之前的研究结果一致。他们认为，肥胖产妇腹壁厚度增加会损害静脉回流，导致低血压和胎盘灌注受损。也有人认为，在一些病态肥胖的产妇中，为了便于腹部下段横切口而向上牵拉腹壁脂肪裙可能会加重这种影响。除了影响胎盘灌注的机械因素外，腰麻后交感神经阻滞也可能随着BMI的增加而更为明显。我们队列中的大多数产妇在开始腰麻后，收缩压下降超过基线的20%。先前的研究表明，与非肥胖产妇相比，肥胖产妇中重比重布比卡因存在剂量变异性，但剖宫产的ED95没有差异。我们所有的产妇都接受了12 mg的重比重布比卡因，但是我们不能从麻醉记录中确定麻醉阻滞平面，而麻醉阻滞平面则可以直接影响低血压的发生和严重程度。在最近一项对肥胖产妇进行的研究中，比较了去氧肾上腺素预防性输注与反应性推注治疗腰麻引起的低血压，输注组的低血压发生率较低（27%），但高于报道的非肥胖产妇。由于腰麻后交感神经阻滞和机械因素引发的低血压，可能导致肥胖产妇脐动脉pH值降低。因此，在剖宫产期间，维持收缩压在基线的20%以内或更高，保证足够的子宫胎盘灌注是至关重要的。
在我们的回归模型中，较长的子宫切开至分娩时间和腰麻给药至分娩时间也预测了脐动脉pH值的下降。不同BMI分级的平均腰麻给药至分娩时间和子宫切开至分娩时间没有差异，但仍有理由认为，随着BMI的增加和既往剖宫产次数的增加，手术难度的增加会导致腰麻给药至分娩时间和子宫切开至分娩时间变长。Rimsza最近的一项研究报告称，从腰麻开始到分娩的时间增加会引起脐动脉pH值的降低。其他研究表明，子宫切开至分娩时间增加与脐动脉pH值降低相关，可能是由于长时间的子宫操作和子宫及胎盘灌注中断。然而，其中两项研究报告表明，尽管较低的脐动脉pH值与子宫切开至分娩时间延长似乎有关，但在无低血压的情况下，延长腰麻给药到分娩时间的关系不存在。我们研究的优势在于队列规模大，到目前为止，该课题中是唯一一项只包括接受预防性输注去氧肾上腺素以处理腰麻诱发低血压的产妇的研究。
10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的 评分标准(0～2分) 1分
在腰麻下行择期剖宫产的产妇中，BMI与较低的脐动脉pH值无关。腰麻后低血压的严重程度随着BMI的增加而增加，这可能是导致脐动脉血pH值降低的原因。因此，肥胖产妇行剖宫产时，在血压管理上有必要制定严格的血液动力学目标。需要在肥胖孕产妇中进行进一步的研究，以寻求腰麻诱导后低血压的最佳处理方法。
3.研究专业评判
点评项目 | 临床研究点评 点评人：闵苏 | 统计学点评 点评人：Anna Huang |
1.研究问题是否具有临床意义？ | 肥胖产妇的新生儿酸中毒发生率较高，而行择期剖宫产的产妇的肥胖分级是否影响新生儿脐血PH，最终影响新生儿结局，这篇文章给我们提供了很好的参考意义。 | 随着美国肥胖人口的增加以及肥胖症在全球范围内的流行，这一研究问题变得越来越重要。 |
2.研究内容的先进性、可行性？ | 该研究针对母体肥胖与胎儿脐动脉血pH值之间的关系，使用单中心的三级医疗中心的数据进行回顾性队列研究，研究具有可行性。研究的亮点是将孕产妇的BMI分级与脐动脉血pH值之间的关系做分析。 | 在先前研究的基础上，本研究特别解决了历史上肥胖与母胎/婴健康相关性研究的局限性。正因为如此，本研究的缘由和可行性有可取之处。 |
3.试验设计的严谨性？ | 该文制定了较为清晰纳排标准。筛选数据时也较为严格，按照回顾性队列分析进行设计。筛选数据时如血气值严格按照标准入组，使得结果较为可信。 | 基于以往研究的局限性，本研究的排除标准非常严格，这既是它的优点也是缺点。严格排除标准的大样本量让观察组和对照组有了比较好的分析对照，但它让结论的泛化受到了限制。 |
4.研究方法的合理性？ | 该研究是回顾性的分析，使用三级医疗中心的数据，纳入的孕产妇的样本量较大。最终有862对纳入研究。研究方法较为合理。 | 这项研究是基于先前一项研究的局限性，该研究检查了母体肥胖与胎儿脐动脉 pH 值之间的关系。由于混杂因素，例如同时给予麻黄碱和其他合并症，先前的研究结果存在偏差。本研究致力于控制这些因素。 |
5.研究过程的质量控制？ | 未对检索的病例进行仔细描述，包括检索审核人员、数据提取、数据分析过程中的准确性。 | 该研究的纳入标准非常严格，这是一项回顾性研究，其结果使用回归分析。作者还明确提到了这项研究的局限性，这些都是这一研究值得赞赏的。 |
6.研究结果的可信度？ | 该文制定了较为清晰纳排标准，按照回顾性队列分析进行设计。筛选数据时也较为严格，如血气值严格按照标准入组，使得结果较为可信。 | 这项研究虽然比之前的相关研究的证据更有力，但其结果仍有待在未来研究中进一步证实。如果有前瞻性的对照研究，尤其是控制了混杂因素的情况下，研究结果将更令人信服。 |
7.证据水平及原因？ | 虽然该研究指定了严格的纳排标准进行检索回顾，但是由于是回顾性研究，无法避免回顾性分析的通病—无法排除潜在的混杂因素的影响，造成结果偏倚，从而使证据水平有所降低。 | 作者得出结论，母亲肥胖与脐动脉 pH 值之间没有关联，并表明腰麻引起的低血压的严重程度与观察到的脐动脉 pH 值变化有关。这项研究的结论很难泛化，因为与肥胖相关的其他因素没有考虑在内，它们可能会是混杂因素。 |
8.临床是否采用？(与目前方案比较) | 有一定的参考价值，但本文并未得出一些确切的预防或治疗措施，临床应用和指导意义有限。 | 根据目前的证据，不应依据脐带 pH 值随母体肥胖程度的变化而改变现行临床处理。需要进一步这方面的研究，才能确定是否改进临床处置。 |
4.临床专科点评荟萃
中国大学医院麻醉科医生：
闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)
出生时的新生儿酸血症可增加新生儿的发病率和死亡率，并且可以预示新生儿窒息。脐血气分析是评估新生儿酸血症的有效工具。但是，脐带血气体分析通常在高危情况下或在5分钟时Apgar得分<7的情况下进行。目前我国临床上多采用 Apgar评分来诊断新生儿窒息，而美国儿科学会和美国妇产科学会多次明确指出:低 Apgar评分并不等同于窒息，建议加测脐动脉血血气以增加诊断依据。因为当胎儿缺氧缺血时,无氧酵解增加，酸性产物大量堆积,并随血液进入胎儿循环。因此,脐动脉血血气分析可直接反映胎儿体内的氧合和酸碱状况，其中以血pH值为最稳定的指标。
腰麻后持续性低血压会影响胎儿酸碱平衡，这可能导致新生儿的不良预后。本篇文献就腰麻下行剖宫产的产妇母体肥胖与胎儿pH值的关系进行研究，并得出母体肥胖并不能影响胎儿pH的结论，但在排除标准部分，是否还需要增加妊娠期糖尿病的产妇，因为产妇若合并酮症酸中毒，其新生儿酸血症更为常见，可排除这部分人群引起的偏倚。而肥胖产妇的新生儿酸中毒发生率较高，可能与她们的麻醉开始到胎儿娩出的时间间隔较长有关。
中国大学医院麻醉科医生：
李莉(天津中心妇产医院麻醉科)
该研究旨在探讨在预防性输注去氧肾上腺素纠正腰麻所致低血压的剖宫产分娩产妇队列中，母体肥胖与胎儿脐动脉血pH值之间的关系。其研究结果为：在腰麻下行计划剖宫产的产妇中，母体BMI与较低的脐动脉pH值无关。腰麻引起的低血压的严重程度随着BMI的增加而增加，可能与脐动脉pH值下降有关。
针对该研究有以下几点建议供参考：
- 该研究的纳入、排除标准中并未把妊娠糖尿病作为独立因素提出，众所周知妊娠糖尿病对孕妇及胎儿均有影响，肥胖且合并妊娠糖尿病的产妇在腰麻下行计划剖宫产，其母体BMI与脐动脉pH值降低是否有关。
- 剖宫产腰麻后低血压可引起子宫胎盘低灌注，降低胎儿氧合、增加胎儿酸中毒的发生率，腰麻后的低血压的严重程度随着BMI的增加而增加，这可能是导致脐动脉血pH值降低的原因。因此，肥胖产妇行剖宫产时围术期管理尤为重要。本研究未见对肥胖产妇在腰麻下实施剖宫产的麻醉平面、液体输注及产妇发生仰卧位低血压综合征的体位调整等的相关描述。这些均为肥胖产妇行剖宫产时，维持血液动力学稳定的重要因素。
- 本研究表明较长的腰麻给药到分娩时间预测了脐动脉pH值的下降，即从腰麻开始到分娩的时间增加会引起脐动脉pH值的降低。如能更加深入的研究腰麻给药到分娩时间的最佳时限以防止胎儿脐动脉pH值的降低，将具有更好的临床指导意义。
美国大学医院麻醉科医生：
夏云(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)
这篇来自爱荷华大学的文章介绍的是一个观察回顾性的队列研究，共计761产妇。我个人认为，这项研究设计是合理的，虽然没有介绍各产妇子宫左倾的角度是否一致，但研究变量控制和选择的较好，讨论部分是有说服力的，其结论是：腰麻下择期剖宫产产妇的 BMI 与较低的脐动脉 pH 值无关。但我认为，这项研究有它局限性，其结果并不能推广到所有肥胖产妇。另外一个来自阿拉巴马大学共有5,742产妇的观察回顾性的队列研究 则得出完全相反的结论：对于接受择期腰麻下剖宫产手术的产妇，其胎儿pH 值随着母体 BMI 的增加而下降[2]。这两项研究的一个共同之处是它们都是回顾性观察，其证据等级是II。其他一些类似研究，对产妇BMI 与胎儿的脐动脉 pH关系也结论不一。因此，进一步实验研究，尤其是前瞻性随机对照试验研究RCT非常重要。俄亥俄州立大学胡灵群教授带领的科研团队，正在进行这样一个前瞻随机对照试验研究，我们热切期待着他们研究结果的发表。
当然，熟悉产科麻醉进展的医护人员明白，阿拉巴马大学2013年研究那时，还在讨论使用去氧肾上腺素还是使用麻黄素好，研究中并没有去除使用麻黄素的患者，更没有使用去氧肾上腺素预防性的微泵输注，而是反应性地治疗腰麻后的低血压，这是不是告诉我们，在没有积极处理低血压的情况下，患者的体重对脐带血气会有负面影响的？这篇文章去氧肾上腺素使用量和体重或/和体重指数的相关性非常明显，收缩压降低的最大程度也和它们相关。这和我们看到的哥伦比亚大学2017年随机单盲前瞻性平卧位和15度左倾的结果非常吻合：体重大或不左倾位可以通过升压药去氧肾上腺素预防性微泵注射避免对胎儿供血的负面影响。
美国大学医院麻醉科医生：
赵培山(美国塔夫茨大学医学中心麻醉科)
Ituk US et al等人的研究发现，在腰麻下行择期剖宫产的肥胖孕妇中，腰麻引起的低血压的严重程度随着体重指数（BMI） 的增加而增加，母亲低血压可能是脐动脉 pH 值降低的原因，而母亲的BMI本身与脐动脉 pH 值降低无关。此外，腰麻给药到分娩时间(induction of anesthesia to delivery time)和子宫切开到分娩时间(uterine incision to delivery time)是脐动脉 pH 值降低的预测因素[3]。肥胖孕妇因为体型问题，所需的这两个时间比较长。子宫操作时间长，有可能干扰子宫和胎盘灌注，导致脐动脉 pH 值降低。但保持孕妇血压可以预防这种对胎儿的不利。所以， 这里的关键问题是要维持肥胖孕妇术中血压正常。
肥胖病人的血压控制有其特殊性。正像研究中发现的，“肥胖孕妇的基础收缩压显著高于非肥胖孕妇”，这可能是因为肥胖者本来就有高血容量和高心输出量，妊娠加重了这个生理改变。而且，肥胖孕妇在“腰麻后血压下降幅度也较大”。文章对这点的解释有一定道理: 腰麻后交感神经活性随着BMI增加而明显下降（sympathectomy after spinal anesthesia is more pronounced with increasing BMI）和肥胖者腹壁对下腔静脉超常的机械压迫（increased weight of the abdominal wall in obese parturients impairs venous return resulting in hypotension and impaired placental perfusion）。
肥胖病人血液中儿茶酚胺比一般人要高[4]。而且, 与正常人血压维持的机理相比，交感神经系统在维持肥胖者的动脉压时有更大的作用。急性交感神经阻滞导致肥胖病人全身血管阻力和血压的过度下降[5]，因此，在腰麻后交感神经被阻滞，会造成较大幅度的血压下降。如何减轻肥胖孕妇腹壁对下腔静脉的挤压，我们还是要老调常谈。子宫左倾位，在肥胖者很难做好，但必须做好！有报道肥胖孕妇（身高173厘米，孕前体重113公斤 (BMI = 38), 孕期体重128公斤 (BMI = 43) 在妊娠37周时平躺死于仰卧位低血压综合征[6]。所以，在防治肥胖孕妇腰麻下剖宫产低血压时，要保证孕妇输液补充血管内容量、及时使用升压药和做好子宫左倾位，以增进母婴安全。
中国大学医院产科医生：
崔洪艳(天津中心妇产医院产科)
剖宫产腰麻后低血压是产科手术围术期最常见的临床问题，常危及母儿的安全，是麻醉医师关注的重要议题。低血压可导致母体出现恶心、呕吐、头晕等症状，严重者甚至导致晕厥和心跳骤停的发生；母体低血压引起的子宫胎盘低灌注，可降低胎儿氧合、影响胎儿酸碱平衡，增加胎儿酸中毒的发生率，增加新生儿低Apgar评分的发生率。当胎儿缺氧缺血时,无氧酵解增加，酸性产物大量堆积,并随血液进入胎儿循环。脐动脉血血气分析可直接反映胎儿体内的氧合和酸碱状况，脐动脉血pH值小于7，胎儿出现脑损伤的风险极高。
这项回顾性研究分析了母亲肥胖和胎儿娩出时酸碱状态的关系，并得出结论：在腰麻下行择期剖宫产的产妇中，母体BMI与较低的脐动脉pH值无关；腰麻引起低血压的严重程度随着BMI的增加而增加，而母体低血压与脐动脉pH值下降有关。针对剖宫产腰麻后低血压，围术期管理尤为重要，维持血液动力学稳定、预防和迅速提升血压是非常必要的，且低血压的持续时间亦是影响胎儿血气分析的重要因素，本研究并未详细提供、比较各组低血压的持续时间。
总之，要重视剖宫产腰麻后低血压，早期识别并预防低血压的发生，更重要的是低血压发生后迅速提升血压，缩短低血压的持续时间，尽量避免低血压对母儿的影响。
中国大学医院新生儿科医生：
吴明远(浙江大学附属妇产科院新生儿科)
既往有多项研究表明，产妇超重和肥胖会增加妊娠和分娩并发症的风险，以及新生儿和婴儿死亡率，但这些关联背后的机制尚不清楚。
2001年Sebire等报道了伦敦287213例单胎妊娠中母亲肥胖和妊娠结局的关系。研究发现，与BMI正常的女性相比，肥胖孕妇更容易发生妊娠期糖尿病、先兆子痫、需要引产、紧急剖宫产、产后出血、泌尿生殖道感染、伤口感染、出生体重>90百分位、以及宫内死亡，且产妇体重指数的增加与危险程度的增加相关。研究认为母亲肥胖会给母亲和胎儿带来巨大的风险，且这种风险随着肥胖程度的增加而增加，即使排除其他混杂因素后仍然存在[7]。
2010年Chen等报道了母亲肥胖和新生儿Apgar评分的关系。与正常体重（BMI<25）母亲的新生儿相比，肥胖（BMI30-<40）和病态肥胖（BMI≥40）母亲的新生儿发生低Apgar评分(4-6)的风险增加（OR/95%CI分别为1.4/1.1-1.7和2.0/1.5-2.7)，但没有发现产妇体重与极低Apgar评分(0-3)之间存在关联[8]。
2014年，Persson等对瑞典1992年-2010年出生的1764403例单胎足月活产新生儿的队列研究发现，产妇超重和肥胖可增加足月儿出生窒息相关的并发症。与正常BMI(18.5-24.9)母亲的婴儿相比，BMI增高母亲的婴儿10分钟Apgar评分0-3的风险随着BMI的增加而升高。5分钟Apgar评分0-3、胎粪吸入、新生儿癫痫发作的风险也随着母亲BMI增加而增加。虽然该研究缺乏产科干预和新生儿复苏干预的相关资料，无法阐明造成这种关联的具体原因，但该大样本流行病学资料明确表明了孕妇超重和肥胖增加了足月儿窒息及窒息相关疾病的风险[9]。
鉴于既往多项研究结果，为进一步探索母亲肥胖对胎儿窒息风险的影响及机理，本研究对腰麻下剖宫产的肥胖母亲与胎儿pH值的关系进行了回顾性分析，研究的主要结局指标是胎儿PH值（根据出生时脐动脉血气分析）。相比既往报道母亲肥胖与新生儿低Apgar评分有关的结论，本研究采用胎儿pH值更能可靠反映胎儿宫内窒息状态及程度，更能反映母亲肥胖是否和胎儿或新生儿窒息有关。研究对象为肥胖母亲，但为了排除其他因素的影响，本研究进一步将研究对象限定于尚未发动分娩、胎龄37-41周、单胎活产的腰麻下择期剖宫产的产妇，同时排除了存在肥胖相关并发症和胎儿宫内窘迫征象的病例，包括剖宫产当天胎心异常、胎膜早破、出生体重<2500g、严重出生缺陷、慢性高血压、先兆子痫、妊娠高血压、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、母体肾脏、心脏或结缔组织疾病、以及使用麻黄碱的产妇。研究发现，虽然未做调整的单因素分析显示随着母体BMI的增加，平均脐动脉pH值下降(p<0.01)。但调整后的多元回归模型分析显示，BMI不再是胎儿脐动脉pH值较低的显著预测因子(p=0.36)，收缩压的最大降幅、腰麻给药到分娩时间(p=0.04)，以及子宫切开到分娩时间(p<0.001)是脐动脉pH值较低的显著预测指标。
该研究排除了有肥胖相关并发症的病例，特别是排除了与胎儿窒息相关的并发症和产前胎心异常的所有病例，故难以全面反映肥胖母亲这一群体对胎儿pH的总体影响，而只是探索单纯的母亲肥胖（以及麻醉和手术）对胎儿pH的影响。研究发现母亲肥胖本身并非胎儿窒息的高危因素，但和肥胖相关的血压下降和手术时间延长可能与脐动脉pH值下降有关。由于本研究对观察对象进行了严格限制，其研究结论和既往研究发现肥胖产妇的新生儿酸中毒发生率较高并不矛盾，而是进一步深化了对母亲肥胖和胎儿结局相关性的认识。
本研究和既往多项研究结果对临床管理肥胖孕妇具有很好的参考价值，即母亲肥胖本身并非胎儿或新生儿窒息的高危因素，但肥胖相关的多种并发症，对肥胖母亲的麻醉管理不当，或手术时间延长，仍然是增加胎儿或新生儿窒息风险的高危因素，表明预防育龄妇女超重和肥胖，加强对肥胖相关并发症的防治，以及优化对肥胖母亲的麻醉和产科管理，对于改善围产期结局具有重要意义。
美国大学医院新生儿科医生：
荣琦(美国乔治城大学医院新生儿科)
本文研究了择期剖宫产中，母亲BMI与脐动脉pH值之间的关系。单变量因素分析显示，母体BMI增加与平均脐动脉pH值下降(p < 0.01)相关。进一步的多元回归模型分析显示：BMI不是胎儿脐动脉pH值较低的显著预测因子(p = 0.36)，收缩压的最大降幅、腰麻给药到分娩时间(p=0.04)和子宫切开到分娩时间(p<0.001)是脐动脉pH值较低的显著预测指标。
我们文荟谭已经讨论了好几篇和脐动脉pH值相关的文献。这些文章都有一个共同的特点，无论文章结论中脐动脉pH值改变有无统计学意义，脐动脉pH值的数值变化都非常小。就如这篇文献BMI<25中的脐动脉pH平均值为7.29，BMI>40的脐动脉pH平均值为7.27。虽然有统计学上的意义，在临床实际中的意义不大。脐动脉pH值>=7.25都为正常范围。
这篇文章中显示一共有2902名产妇被包括入研究中，但只有862名产妇符合条件，在排除脐带血采样的因素后，最终只有761名产妇入选，比率大概26%的样子，稍微超过四分之一。这个低比率让我有些吃惊。也就是说将近四分之三的分娩都有一些异常因素，无论是来自母体还是新生儿，或多或少会有一些病理因素。而在这些符合条件的761名产妇中，BMI<25的只有43名，占总人群的1.5%。可不可以这么理解：择期剖宫产中，体重在正常范围的产妇，顺利分娩下健康新生儿的比例只有1.5%。我不知道这篇文章是否能够代表总体人群，1.5%的比率太低了。
文章的题目用到了“fetal pH”。这个用法有歧义。虽然脐动脉pH值更多的代表了胎儿在临产时候的健康状态，但是fetal pH更多的是用在孕妇怀孕时，抽取胎儿脐带血进行检测的情况，并不能够用来替代脐pH。
知识点回顾
方差分析
刘宇燕 胡灵群 吴颖怡 冷月
方差分析，主要用于检验三个或三个以上的样本均值之间是否存在统计学差异，或者检验三个或三个以上因素间有无相互作用。当然，如果采用两个变量的比较，结果就和t检验一样了。
方差分析检验有很多类型，多用的是“单因素”和“多因素”方差分析。这两种类型之间的区别在于测试中自变量的数量。还有其他不同类型的方差分析检验变体可以在不同情况下使用。单因素方差分析是最基本的形式。有统计学家建议，将方差检验理解成回归检验。这对方差检验的理解、运用、解读更为简单易懂。而且，他们也认为，双因素方差检验，不如采用多项回归来得简单方便。从这一角度说，大家对方差检验存在自变量和应变量就容易理解了[10]。
每一种统计方法对数组变量有一定的适用范围。单因素方差分析具有一个自变量和一个正态分布的连续（即区间或比率水平）应变量。自变量中的样本划分为两个或多个相互排斥的级别、类别或组，即分组变量。应变量均值差异的单因素方差检验按自变量水平进行细分。比如，本研究中脐带血pH值（应变量）和体重指数（1个自变量分成5组：正常体重、超重、轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖）有关联吗？还有，某个血液动力学数据的各时间段比较是临床研究中常常用方差分析的例子。多因素方差分析意味着测试有多个自变量，它可归于阶乘方差分析，后者是一个涵盖性术语，涵盖具有两个或多个自变量的方差分析检验。举例来说，“年龄、性别或收入是否会影响某人每月在商店的消费金额？” 这个课题就可以用多因素方差分析解答。这里有3个自变量和1个应变量，可以使用阶乘方差分析。需要收集不同年龄组（例如 0-20 岁、21-40 岁、41-70 岁、71 岁以上）、不同收入阶层和所有相关性别的数据。然后，双因素方差分析可以同时评估这些变量对应变量（支出）的影响，并确定它们是否有所关联。以上提到的体位体重、输液、升压药对脐带血pH的影响也是一个类似的例子。
和其他统计分析方法的假定一样，方差分析是基于组间和组内没有差异的零假设，也就是“所有样本的总差异等于组间差异（处理变异）与组内差异（误差变异）之和”。组间变异均值和组内变异均值之比就是F值，也就是我们常听到的F检验／F统计量是方差分析的代名词。组间和组内没有差异的零假设就是意味着组间变异均值和组内变异均值接近相等，也就是F值接近1。F值越接近1，就越没有理由拒绝零假设。反之，如果所有组的均值不全相等（即至少有一个组的均值与其它具有显著差异），F值就会偏离1，F值越大，拒绝零假设的理由就越充分，这就成全了备选假设。与 t 检验一样，方差分析可以帮助确定数据组之间的差异是否具有统计显著性。
技术层面上看，和其他检验一样，F检验也有自由度的概念。组间应该是相互独立的，只有在每个样本中的受试者之间没有关系时才能进行方差分析， 这意味着第一组中的受试者不能也属于第二组（例如独立样本/组间）；不同的组/级别/类别具有相同的样本量；应变量呈正态分布，因此中间分值出现频率最高，极端分值出现频率最低；总体方差必须相等（即同方差），方差齐性（Homogeneity of variance）意味着分值的偏差在人群之间是相似的。同样，除了查看数据组内的方差外，方差检验还考虑了样本量（样本量越大，挑选异常值样本的机会就越小），以及样本平均值之间的差异（如果样本的平均值相距甚远，则整个组的均值有可能相距甚远）。它的工作原理是通过从每个组中提取的样本来分析组内的方差水平。如果数据组内存在大量方差（数据偏离均值），则从数据中选择的样本的均值更有可能随之不同。这些技术上的规定，也就是确定了其局限性。还有，方差分析检验可显示自变量组间的均值差异，但它不会显示具体是哪个组有所不同。在F 检验表明组均值之间存在显著差异时，还需要进行事后检验，包括两两范围检验和成对多重比较以确定哪些均值存在差值。事后检验比较每对均值（如 t 检验）。
参考资料
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De-Giorgio F et al. Supine Hypotensive Syndrome as the Probable Cause of Both Maternal and Fetal Death. J Forensic Sci. 2012; 57 (6): 1646 – 9)
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Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287 213 pregnancies in London. International journal of obesity. 2001 Aug;25(8):1175-82.
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Chen M, Mcniff C, Madan J, Goodman E, Davis JM, Dammann O. Maternal obesity and neonatal Apgar scores. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2010 Jan 1;23(1):89-95.
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Persson M, Johansson S, Villamor E, Cnattingius S. Maternal overweight and obesity and risks of severe birth-asphyxia-related complications in term infants: a population-based cohort study in Sweden. PLoS medicine. 2014 May 20;11(5):e1001648.
[10]
医咖会：龚志忠. 搞懂传统单因素分析和单因素回归分析的纠葛，有这篇文章就够了！2017-09-13 08:00，Available: https://mp.weixin.qq.com/s/ZcunQ41grLCH-4VTeQbqRA. Accessed Dec 7th, 2022.
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中文引用｜刘迪，邹谋，闵苏，Anna Huang，李莉，夏云，赵培山，崔洪艳，吴明远，荣琦，吴颖怡，冷月，黄琴，刘宇燕，胡灵群. 文献评判┃腰麻下剖宫产的产妇肥胖与胎儿pH值的关系[J]. J NPLD-GHI. 2022 Dec 08;12(6):08.
英文引用｜Liu D, Zou M, Min S, Anna Huang, Li L, Xia Y, Zhao PS, Cui HY, Wu MY, Rong Q, Wu YY, Leng Y, Huang Q, Liu YY, Hu LQ. Journal Club: The association of maternal obesity with fetal pH in parturients undergoing cesarean delivery under spinal anesthesia[J]. J NPLD-GHI. 2022 Dec 08;12(6):08.
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文献整理及翻译：
刘迪/邹谋/闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)
编校/撰稿：
胡灵群(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)
导读撰写：
胡灵群(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)
临床研究审稿：
闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)
统计学审稿：
Anna Huang(美国心脏协会公卫健康)
临床专科审稿：
闵苏，李莉，夏云，赵培山，崔洪艳，吴明远，荣琦
知识点回顾审稿：
刘宇燕(美国新泽西医疗中心麻醉科)
胡灵群(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)
胡灵群(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)
吴颖怡(美国盖辛格(Geisinger)医疗中心妇产科)
冷月(美国加州大学旧金山分校公共卫生学院)
责任编辑：
黄琴(华中科技大学同济医学院附属协和医院康复科)
刘宇燕(美国新泽西医疗中心麻醉科)
主审：胡灵群
执行编辑：杨书伟(安谱佳®全球医疗)
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