糖尿病并发症人体模型
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01病例摘要
基本情况：患者女性，55岁，156cm/55kg，因“左侧腮腺区肿物10年”入院。
现病史：10年前发现左腮腺区一花生米大小的肿物，无自觉症状。
既往史：糖尿病病史20年余，皮下注射胰岛素，剂量不详，血糖控制不佳，12~18mmol/L。
生命体征：NIBP：160/87mmHg，R:20次/min，SPO2 95%，P:80次/min。
术前检查：
血常规：血小板计数 64 10*9/L；血生化：葡萄糖16.91mmol/L，谷氨酰转肽酶65U/L，总蛋白 61.5g/L；
心电图：大致正常；胸部X线：两侧肺纹理增多；
入院诊断：1.腮腺肿瘤，2.糖尿病，3.血小板减少；
手术方式：拟在全身麻醉下行腮腺病损切除术；
术前血糖处理经过：术前Day1：患者自行注射万邦胰岛素，早16u，中13u，晚13u，睡前13u，血糖控制不佳，随机血糖12.3-18.6mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）:6.9% (正常值 4.2-6.2%)。
内分泌科会诊意见：根据病情特点，1型糖尿病可能性大。治疗：1.严格控制饮食；2.甘精胰岛素6u，每天早上皮下注射，赖脯胰岛素5-6-6u皮下注射，加用米格列醇1片，tid。
术前Day3：胰岛素(空腹)：42.7pmol/L，C-肽<0.01ng/ml；胰岛素(1h)：437.1pmol/L，C-肽<0.01ng/ml；胰岛素(2h)：214.5pmol/L，C-肽<0.01ng/ml；
内分泌科会诊意见：胰岛功能差。治疗：1.严格控制饮食；2.改甘精胰岛素8u，每天早上皮下注射，赖脯胰岛素7-8-6u皮下注射。
术前Day7：血糖波动大，随机血糖9.12~14.18mmol/L，暂停择期手术，继续调整血糖。
内分泌科会诊意见：胰岛功能差。治疗：1.严格控制饮食；2.改甘精胰岛素14u，每天早上皮下注射，赖脯胰岛素7-8-6u皮下注射。
术前Day9：测空腹血糖19.5mmol/L，暂停手术，继续控制血糖？边手术边控制血糖？
麻醉过程：入室监护：心电监护，行有创动脉穿刺，IBP 180/80mmHg，SPO2 97%，心率 82次/min，血糖：22.5mmol/L。请示上级医师：麻醉过程泵注胰岛素，隔半小时监测血糖，随血糖变化调整胰岛素用量。
麻醉诱导：咪达唑仑2mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵50mg；
麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼，TV 8mL/kg，R 14次/min，FiO2 100%，氧流量2L/min，I:E 1:1.5；
苏醒期：意识恢复，神志清楚；呼吸通畅，SpO2>95%；监测血糖14.7mmol/L；
预后：转入病房继续请内分泌科协助降糖治疗。
围术期血气分析
术后血糖处理经过：术后Day1：
内分泌科会诊意见：1.糖尿病饮食，定时定量；2.甘精改为超长效德谷胰岛素，14u qn，赖脯胰岛素7-8-6，米格列醇一片，tid po；3.继续监测血糖谱，谨防低血糖。
术后Day3：
内分泌科会诊意见：胰岛功能极差。治疗：1.糖尿病饮食，定时定量；2.甘精胰岛素14u，qn，赖脯胰岛素7-8-6u皮下注射；3.根据血糖水平调整胰岛素用量，谨防低血糖。
术后Day7：切口愈合好，随机血糖10.15mmol/L，无糖尿病相关并发症。
02对糖尿病患者麻醉的讨论
定义：高血糖（Hyperglycemia）：当空腹(8h内无糖及任何含糖食物摄入)血糖高于正常范围，称为高血糖，空腹血糖正常值4.0-6.1mmol/L，餐后2h血糖高于正常范围7.8mmol/L，也可以称为高血糖，高血糖不是一种疾病的诊断，只是一种血糖监测结果的判定，血糖监测是一时性的结果，高血糖不完全等于糖尿病。
糖尿病（Diabetes）：由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。
检查指标：
- 血糖：有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。
- 糖基化血红蛋白（HbA1c）：是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平，是判断血糖控制状态最有价值的指标。
- 血清胰岛素和C肽水平：反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。
- 糖化血清蛋白：是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
- 免疫指标：胰岛细胞抗体(ICA)，胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标。其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。
- 尿糖、尿酮体、尿白蛋白
糖尿病分型：
- 1型糖尿病：胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，可以通过查糖尿病的相关自身抗体检测。假如GAD抗体等相关的抗体是阳性，可以诊断是1型糖尿病。
- 2型糖尿病：是最常见的糖尿病，95%的患者是2型糖尿病。这种病它的发病机理主要是胰岛素抵抗或者胰岛素的相对缺乏。可以使用口服药物治疗，血糖控制不好或者出现严重的并发症，可以使用胰岛素治疗。
- 其它类型的糖尿病：胆固醇性糖尿病、胰源性糖尿病等
- 妊娠期糖尿病：怀孕时检测出糖尿病
1型糖尿病（Type 1 diabetes mellitus, T1DM）：
定义：特指因胰岛B细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。
单凭临床症状和血糖水平不能准确区分1型还是2型糖尿病。无确切的诊断标准，主要根据临床特征诊断。
机制：
危险因素：·术前空腹血糖>13.3mmol/L；·年龄>65岁，病程>5年；·合并高血压、冠心病；·手术时间>90min；
表：1型糖尿病的分期，ADA 糖尿病医学诊疗标准（2017年）
糖尿病的危害：
糖尿病对手术的影响：
- 由于糖尿病患者的脂肪代谢紊乱：容易诱发心血管系统并发症和脑血管意外；
- 由于胰岛素相对不足：手术时易诱发糖尿病酮症酸中毒；
- 易导致术后伤口延迟愈合或不愈合，也容易引发糖尿病；
- 易发生非酮症高渗性昏迷和血栓形成，也是造成患者死亡的原因之一。糖尿病并存神经病变时：术后可造成尿潴留，急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。
- 手术应激引起的神经内分泌反应，易导致应激性高血糖；
- 易引起严重的心血管并发症，糖尿病患者常存在自主神经病变，术中易发生低血压及休克；
- 高血糖有利于细菌生长、繁殖，容易导致各种感染并发症；
- 手术切口及内脏缝合创面愈合能力下降，易造成伤口的延迟愈合或不愈合；
1型糖尿病的治疗：
- 胰岛素治疗；
- 医学营养治疗；
- 运动治疗；
- 其他治疗方法：胰腺及胰岛移植，干细胞治疗，口服降糖药；
胰岛素分类
糖尿病病人术前访视及评估：
- 血糖控制是否稳定；
- 是否存在糖尿病急性并发症--糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒；
- 是否存在糖尿病急性并发症--血管粥样硬化、微血管病变、神经病变、眼底病变、关节强直综合征；
麻醉管理原则：
- 术中血糖的控制目标：血糖<10mmol/L，同时避免低血糖发作。控制高血糖状况，谨防重大手术或危重疾病时代谢状况失控；
- 优化1型糖尿病患者的围术期管理方案，个体化调节围术期血糖管理水平；
- 1型糖尿病患者适合连续泵注胰岛素的方法严格控制血糖水平，术中需要频繁测定血糖水平，适当补充KCL；
- 1型糖尿病病人血糖波动大，围术期应激反应，血糖进一步升高，在手术麻醉后易出现内分泌功能紊乱；
- 心脑血管意外的发生率增高；
- 术后伤口愈合减慢，感染风险增高；
- 谨防低血糖；
编辑：刘雨晴
审核：申 磊
END
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作者: Chy123456 时间: 2022-12-27 19:25
请问老师，不是急诊手术，为何不等到血糖控制好了再手术？
作者: skyhunt 时间: 2022-12-30 23:31
胰岛素术中泵注方案是啥，可否告知？
作者: 一般R 时间: 2023-1-2 10:36
作者: Naci... 时间: 2023-7-27 12:41
又不是什么急诊手术，
为什么不等内科把血糖控制稳定后，
再手术治疗，不更安全吗？
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