病例摘要
现病史：患者2天前进油腻饮食后突然出现右上腹痛，偶向背部放射，伴发热，最高37.9度，伴恶心呕吐。至当地医院就诊，查血常规示：白细胞12.6 * 109 ／L，CT示：肝内胆管及胆总管扩张。于当地医院输液及止痛治疗（具体不详）后腹痛缓解，发热控制。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“胆管占位性病变”收治入院。病程中患者神志清，精神一般，饮食睡眠差，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿。
既往史：平素健康良好，否认肝炎、结核等传染病史，既往高血压史，不规律服用吲达帕胺，血压控制可，否认糖尿病、癫痫等慢性病史，23年前胆囊结石手术史，10余年前卵巢囊肿手术史，7年前胆管结石手术史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
术前检查：
麻醉过程
15:20 患者入室后常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下 行动脉穿刺。患者入室后HR：65次/分,BP155/83mmHg，SpO2:97%
15:40 麻醉诱导：充分预充氧后，静注咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg, 舒芬太尼50ug，维库溴铵6mg，插入气管导管行机械通气。于超声引导下行双侧TAP。麻醉维持：七氟烷，环泊酚，瑞芬太尼。
17:18-18:10 0.9%氯化钠+氢化可的50mg；
17:18-18:10 10%葡萄糖酸钙2g泵注；
17:19-18:10 0.9%氯化钠+甲强龙 500mg；
17:19-18:10 氯化钾2g泵注；
18:10 血压维持在130-140/68-78mmHg，暂停手术转ICU。
血气分析
术后随访
在ICU经过加强补液、输白蛋白、补钾等治疗后，患者于10.27 21：30拔管，10.28 09:04转入普通病房。
普通病房期间，予以常规补液，输白蛋白、补钾治疗，患者血压心率稳定，自述胸前区疼痛，予以复查胸片，未提示肋骨骨折。
10.27
谷草转氨酶 111U/L↑
乳酸脱氢酶 352U/L↑
肌酸激酶 38U/L
肌酸激酶同工酶 2.60ng/mL
超敏肌钙蛋白T 96.9ng/L↑
11.01 出院 谷草转氨酶 29U/L
乳酸脱氢酶 165U/L
肌酸激酶 13U/L
肌酸激酶同工酶 0.58ng/mL
超敏肌钙蛋白T 7.3ng/L
思考讨论
患者发生了什么？
- 考虑全麻手术期间药物过敏。
- 患者入室开放静脉通路后予以复方电解质，0.9%氯化钠+头孢哌酮钠他唑吧坦钠2.5g静滴。抗生素输注过程中患者血压轻度下降，升压药补救可恢复。换羟乙基静滴约10min，患者血压降至40/20mmHg。麻黄碱、去氧肾补救后血压不可恢复。
- 严重过敏反应（Anaphylaxis）是指机体在接触过敏源刺激后，突发严重的、可危及生命的全身性过敏反应。
当满足以下三个标准中的任意一个时，高度怀疑严重过敏反应：
1. 急性起病（数分钟至数小时内）出现累及皮肤和 / 或皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红，唇、舌或悬雍垂肿胀，且存在以下情况中至少一种：
a.呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、呼气峰值流量（PEF）下降、低氧血症；
b.血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁；
2. 患者接触可疑过敏原后数分钟至数小时内快速出现下述2种及更多症状：
a.皮肤黏膜组织症状，如全身皮疹、瘙痒或潮红、唇、舌、悬雍垂肿胀；
b.呼吸系统症状，如声嘶、咳嗽、胸闷、呼吸困难、支气管痉挛、喘鸣、紫绀、PEF 下降、低氧血症；
c. 血压下降或出现终末器官功能障碍相关症状 (如肌张力减退、晕厥、大小便失禁)；
d.持续的胃肠系统症状，如腹痛、呕吐；
3. 患者接触已知过敏原后（数分钟至数小时内）血压下降：
a.婴幼儿及儿童：收缩压低于相应年龄值或较基础值下降超过 30%；儿童低收缩压的定义为：1月龄~1岁：＜70mmHg；1~10岁：＜[70mmHg +（2×年龄）]；11~17 岁：＜90mmHg。
b.成人：收缩压 ＜90mmHg或较基础值下降超过30%。
如何有效处理？
1.首先脱离过敏原，保持呼吸道通畅。
此患者考虑过敏原为：1.抗生素（已输完）；2.羟乙基淀粉；
因抢救病人过程中，未意识到羟乙基过敏，加压输注1000mL羟乙基，病人情况明显好转，因此考虑过敏原不是羟乙基淀粉。
2.肾上腺素
对于Ⅱ级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，应尽早使用。肾上腺素可预防并缓解气道粘膜水肿从而避免气道阻塞。
3.吸入β2受体激动剂
可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。
4.糖皮质激素
可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉使用激素（如静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙）可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险。吸入激素可用于治疗气道粘膜水肿引起的气道阻塞。
（注：双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作）
5.H1受体拮抗剂（抗组胺药）
可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。
6.液体
液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20ml/kg，根据患者情况调整剂量。
总结
对于严重性过敏反应，可能在数分钟内发生呼吸、心搏骤停和死亡，及时评估和治疗至关重要，肾上腺素作为严重过敏反应救治一线用药，其规范使用具有重要意义。
编 辑：李 闯
审 核：申 磊
END
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作者: 麻小默 时间: 2022-12-26 20:12
诱导给那么舒芬的嘛？
作者: 阿容姐姐 时间: 2022-12-28 09:37
没有描述麻醉期间氧饱和度?
作者: skyhunt 时间: 2023-1-2 22:55
有没有出现皮疹，气道压升高这些症状？
作者: llsw 时间: 2023-1-2 23:14
年龄体重多的多少？ 诱导舒芬有点多了吧
作者: zz露 时间: 2023-1-3 21:48
作者: 一般R 时间: 2023-1-3 22:42
作者: musicilove 时间: 2023-1-4 06:42
应该及早应用小剂量肾上腺素！
作者: 麻薯儿 时间: 2023-2-14 09:55
年龄性别体重都没有，这什么病例
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