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标题: 新冠感染对非全麻患者的麻醉有哪些影响？ [打印本页]

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 14:53
标题: 新冠感染对非全麻患者的麻醉有哪些影响？

新冠感染和择期手术的麻醉以及时间安排：当前的一些证据 - 临床麻醉 - 新青年麻醉论坛 (xqnmz.com)
前言：当前处于奥密克戎的大流行期间，对于外科手术的时间选择，3年来，已经有国外的同行进行了深入的研究，这些研究居于严格的证据，也居于一些痛苦的教训，因此，值得我们去学习，去思考！

概要：

澳大利亚皇家外科医学院建议以及英国皇家外科医学院和皇家麻醉学院的联合共识声明指出，非紧急计划手术应在 COVID-19 后推迟七周，除非延迟手术的风险（例如疾病进展或临床优先级）超过了这些风险。
澳大利亚和新西兰麻醉学院的建议指出，非紧急的择期大手术应至少推迟八周。
美国麻醉医师协会(ASA) 发布了一份专家共识声明，该声明基于根据症状和疾病严重程度进行的风险分层，提出了 COVID-19 后手术时机建议。该声明建议从 COVID-19 恢复后择期手术的时间使用基于症状和严重程度的类别，建议从 COVID-19 诊断时间延迟到手术时间：

无症状患者轻微的非呼吸道症状需要 4 周
不需要住院治疗的有症状患者（如咳嗽、呼吸困难）需要六周
对于患有糖尿病、免疫功能低下或住院的有症状患者，需要 8 到 10 周
因 COVID-19 感染而被送入重症监护病房的患者需要12周的时间。

○ 新冠感染和手术之间应该等待多久时间
● 择期手术在确认感染后推迟7周（低推荐度）
在新型冠状病毒大流行的早期，一项全球性的队列研究推荐了这一时期，因为7周后观察到术后并发症和死亡率明显减少。但这项研究是在重症发病率高的德尔塔流行期间进行的，而且大多数病人没有接种疫苗。因此它不适用于目前日本的高疫苗接种率和低重症率的Omicron菌株时期。
● 在择期手术和准急诊手术中，自全身症状改善起经过足够长的时间后才进行手术
轻度至中度疾病患者最好在发病后等待 4 周。
需要重症监护的患者最好间隔 12 周。
推迟手术时期应根据手术的侵入性、病人情况和新冠病毒感染性进行综合判断。
● 对于紧急手术，如剖腹产，考虑到风险和收益，可以不予考虑上述所有推迟手术时期
在危及生命的情况下，如紧急剖腹产、主动脉瘤夹层、脑出血或腹膜炎，手术治疗是拯救病人和胎儿的唯一选择时，应优先考虑外科治疗，而不考虑新冠病毒的感染时期。医务人员必须采取全面的感染控制措施。

大家目前在实际工作中对于阳过的手术患者的麻醉是如何管理的？

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 15:00
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http://www.xqnmz.com/thread-131401-1-1.html

本研究表明，SARS-CoV-2感染产妇行椎管内麻醉是安全的，新冠肺炎不是孕妇施行椎管内麻醉的禁忌症，同时该方法避免了气道管理的必要性，降低了医务人员的病毒暴露风险，对医务人员也是安全的。
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新冠肺炎患者常合并血管内皮损伤，为防止静脉血栓形成，孕妇可能会接受抗凝治疗。另外，有研究报告，新冠肺炎孕妇和非孕妇都有可能合并血小板减少症。因此术前应仔细询问孕妇是否接受抗凝治疗，再根据血常规和凝血常规综合判断能否采用椎管内麻醉技术。
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对孕妇和医务人员来说，椎管内麻醉是安全有效的，它可以很大程度上减少气溶胶的产生，降低病毒暴露的风险。此外，对紧急情况的预测是至关重要的，制定的所有策略都应基于避免全身麻醉和意外缺氧的原则。

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 15:36
目前国内来说并没有出台正式的COVID-19阳性患者手术麻醉指南，《中国心胸血管麻醉学会舒适化医疗分会2022年学术论坛》则提出。

无症状阳性患者1周后可行择期手术；
轻中症患者发病后4周可行择期手术；
COVID-19重症患者的择期手术应推迟至12周后。

急诊手术考虑其潜在风险，可以不用考虑推迟手术的时期。

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 15:38
感染COVID-19之后会带来一些呼吸系统的病理生理改变，包括『低氧血症』以及可能出现的其他特殊改变，这类患者在临床麻醉评估中出现困难气道的概率也可能较之前有所增加。

『通气功能改变』

老年COVID-19阳性患者有可能伴随『静默型低氧血症』，这类患者的发烧和咳嗽症状往往不会很严重，仅表现出乏力等慢性缺氧的症状，持续很长一段时间。其中有少部分病人发展成重症，血氧饱和度甚至会低至50%~60%！

病毒累及至肺泡，从而导致低氧血症的发生，随后通过刺激颈动脉体产生呼吸困难症状，最初仅表现为间质性肺炎的病理特征，安静时呼吸困难不明显，活动后加重。

这说明阳性患者可能已经出现了低氧血症但呼吸困难表现却并不突出。我们在麻醉诱导前，需要严密观测患者的血氧饱和度变化情况，并保证充分的氧储备。

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 15:38
『会厌炎』

会厌炎可能是COVID-19的一种罕见表现。会厌炎是会厌、瓣膜、关节样软骨和会厌褶皱的一种炎症，正常情况可能是由于细菌、病毒或真菌感染所致，COVID-19引起的严重会厌病变几乎可以完全阻塞气道。

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 15:39
『打嗝』

打嗝是一种不自主的膈肌收缩：表现为早期声门闭合，终止吸气。随着流行演变，报告了一些以打嗝为特征的非典型病例。大多数已确定的打嗝的潜在原因涉及代谢和胃肠道异常，但目前仍无法证实COVID-19感染和这种打嗝之间的因果关系。如果不经控制，可能会对围术期患者全身麻醉插管或拔管带来风险。

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 15:41
STEP1 困难气道评估

先前说过，COVID-19阳性患者的困难气道发生风险会较正常升高，若患者伴有喉头充血水肿或是『会厌炎』等特殊症状，不仅会使我们插管操作变得困难，对于手术后苏醒阶段也会存在呼吸道梗阻的风险！

为了降低医生暴露风险，一般不建议采用面对面的Mallampati分级去评估是否存在困难气道，可以采用门齿间距、颏甲距离或是头颈活动度去进行评估。诱导前配备可视插管工具如可视喉镜、可视管芯、可视喉罩等。

STEP2 插管

由于阳性患者伴发低氧血症的可能性很高，因此需要进行更长时间的预充氧过程，丰富氧储备。另外，我们还需要考虑全麻药物所带来的影响，在诱导过程应保持充分镇静，在给予阿片类药物之前可预先静脉注射其他药物以减轻呛咳反应。插管全过程保证手法轻柔，避免带来会厌、声门或环状软骨的损伤。

STEP3 拔管

拔管建议与常规大致相同，但需要注意的是在拔管之前应警惕气道分泌物的情况，必要时予以吸痰，吸痰时应避免造成喉头损伤，同时可给予减少气道分泌物和止吐药物避免患者出现呛咳。

作者: 郭麻笔记 时间: 2023-1-3 16:01
https://mp.weixin.qq.com/s/yev6x0q5rliPuBjW6-as9Q

麻醉技术的选择–应根据患者因素和拟行手术选择麻醉技术。COVID-19并不是区域麻醉的禁忌症，但许多COVID-19患者都会接受抗凝治疗，这可能影响椎管内麻醉或深部外周神经阻滞的使用时机或决定。

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