近几日，一条短视频刷爆了我的朋友圈，南阳医专一附院麻醉与围术期医学科徐国亭主任在给一位486斤的胖友做锁骨下中心静脉穿刺，常规7F的中心静脉穿刺包穿刺针长度不够，换加长版的穿刺针穿刺置导丝顺利，但由于患者太肥胖，皮下组织太厚，双腔导管反复尝试无法置入，最后徐主任突发奇想，用经皮肾穿刺的穿刺针做锁骨下静脉穿刺，最终穿刺置管顺利，经过艰难的穿刺过程，成功那一刻，一向刚强的徐主任竟然潸然泪下，让手术间的同事们都深受感动！大家不由得感慨，徐主任一心为了患者，为了患者一切，他对待工作那锲而不舍、苦心钻研的精神值得我们每一个年轻人学习，遇到困难时，只要不放弃，办法总比困难多！在这个医院双提升业务突飞猛进发展的大背景下，这就是一个麻醉科的老专家对医院家院情怀的生动体现！
这个视频，我看了也很感动，因为视频没有展示穿刺的全貌和细节，但通过几次连续播放，我们可以肯定的是，徐主任用的是盲法定位穿刺，穿刺路径是锁骨下静脉入路，最后用的是经皮肾穿刺的穿刺针。不管怎样，徐主任拿下来，作为麻醉学的后生，对徐主任的技术和胆识，以及当时极端不利局势下的灵机一动，深深的佩服，五体投地，但事后冷静思考，发现这技术我学不来，即便让我学，我也不敢尝试。486斤的患者锁骨下静脉穿刺难度极端大，首先是解剖定位完全模糊，一不小心，气胸，扎到锁骨下动脉这些并发症就有可能发生，目前我穿过最高体重的患者是346斤，所以，我无法臆断486斤的患者穿刺难度，这超乎了我的想象，没做过这种体重的患者，我没有发言权，但300斤以下的肥胖患者我还是做过不少，主要用的是超声引导可视化技术，穿刺部位是更为表浅的颈部颈内静脉，成功率很高，初学者也容易掌握，好的技术并不是束之高阁，用来膜拜的，而是推之四海而皆准，易学习，易掌握。
肥胖患者，皮下脂肪多，锁骨下静脉或腋静脉较深，即使超声引导，临床操作难度还是相对较大，此类患者，颈部脂肪也水涨船高，尽管颈部脂肪堆积，相对来说，颈内静脉仍旧表浅，所以，颈部的颈内静脉是一块难得的穿刺宝地，但此类患者多合并颈部短粗，即使使用超声引导可视化技术，仍有很大难度和操作的不方便性（颈部没操作空间，或者操作空间狭小，做临床的都懂）。肥胖患者深静脉穿刺置管的处理，盲法操作已经毫无优势可言（体表解剖标志不清楚），超声可视化虽然有一定优势，但操作者自身的基础功底，需要跟可视化超声完美结合，才能立于不败之地。台上一分钟，台下十年功，看到即得到是理想状态，对于超声的驾驭，大部分麻醉医生需要3-5年的临床积累，才能驾轻就熟。很多麻醉科老师觉得超声引导穿刺多此一举，不如盲穿简捷快速，诚然，对于普通患者，盲穿的确简捷快速，成功率也很高，但临床实战不是一马平川，部分患者因为解剖变异或者肥胖，或者特殊体位，盲穿的优势此时荡然无存，可视化技术优势是不管你如何变化，我始终可视化，以不变应万变。
其实很多老师在代谢综合征肥胖患者深静脉穿刺置管上栽过跟头，吃过亏，此类患者深静脉穿刺置管的难度相当于困难气道的处理难度，需要2-3套预备方案。在此类患者大量临床深静脉穿刺置管临床实战中，经过不断摸索，我们推荐左侧卧位（不一定完全左侧卧位）斜轴（不一定完全45°）平面内颈内静脉穿刺置管入路，操作上更容易实施，穿刺成功率也非常高。
说到不如做到，看一百遍不如动手一遍，咱们直接上实战案例：
