病例提供
张本厚 首都医科大学附属北京佑安医院
01病例讨论
张欢 教授
清华大学 附属北京清华长庚医院
池萍 教授
首都医科大学 附属北京佑安医院
02病例摘要
患者，男性，52岁
主诉：肝占位4个月
现病史：发现原发性肝癌、胆道癌栓4个月；4个月前行胆囊切除+肝癌酒精注射+T管引流术，于2个月前接受伽马刀治疗。
既往史：高血压病史多年，血压控制可。
体格检查：体温（T）36.5℃，血压（BP）125/78mmHg，心率（HR）78次/分，心肺听诊（－），双下肢无水肿
入院诊断：1.原发性肝癌、胆道癌栓；2.胆道引流术后；3.肝炎肝硬化（乙型）；4.高血压
拟行手术：同种异体原位经典肝移植术
辅助检查
血常规：白细胞（WBC）4.77×109/L，血红蛋白（Hb）106g/L（成年男性正常值：120~160g/L），血小板（PLT）计数100×109/L；生化常规：谷氨酸氨基转移酶（ALT）87U/L（正常值：0~40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）59U/L（正常值：0~40U/L），总胆红素（TBIL）104.4μmol/L（正常值：3.4~17.1μmol/L），白蛋白（ALB）31.6g/L（正常值：35~55g/L），肌酐（Cr）50.7μmol/L（成年男性正常值：53~106μmol/L），电解质水平正常；
凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.4秒（正常值：9.6~13.0秒），纤维蛋白原（FIB）1.52g/L（正常值：2~4g/L）
心电图：窦性心动过速，HR 112次/分，非特异性T波异常
心脏超声：左心室顺应性下降，射血分数（EF）70%
03术前评估
术前评估详见表1。
表1 术前评估情况
04围术期管理
监测项目
术中常规检测心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）；脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度；局麻下行左桡动脉穿刺直接测动脉压，右侧锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）；超声引导下行右侧颈内静脉穿刺血管鞘管置入，漂浮导管置入，监测肺动脉压（PAP）、CVP、心输出量（CO）、心指数（CI）、右室射血分数（RVEF）、右室舒张末期容量指数（RVEDVI）、每搏量（SV）、每搏量指数（SVI）、外周血管阻力指数（SVRI）、肺循环阻力指数（PVRI）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）；凝血功能依靠活化的全血凝固时间（ACT）及血栓弹力图（TEG）进行监测；间断行动脉血气分析。
麻醉药物
采用气管插管静吸复合全麻，麻醉诱导药物为咪达唑仑5mg、舒芬太尼30μg、丙泊酚100mg、罗库溴铵70mg；麻醉维持则采用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵、异氟醚持续输注或吸入，术中随时调整麻醉药物维持BIS在35~50的范围。
05知识点链接
肝移植术中存在诸多导致核心体温降低的因素如全身麻醉+手术室室温偏低、手术术野大、内脏器官暴露时间长、大量输液、冰冷的移植器官等，低体温可能引发凝血功能障碍、药物代谢紊乱，也与再灌注综合征、术后感染等相关。《成人肝移植围术期麻醉管理专家共识（2021版）》推荐的常用保温措施有加温毯、暖风机、输液加温器及设置手术间环境温度＞24℃；常规监测鼻咽温度或血液温度，一般维持受体体温＞36℃。首都医科大学附属北京佑安医院肝移植手术术中管理时，准确监测核心体温，联合应用加温垫、充气式保温毯、输血输液加温仪、暖箱等保温设备，尽量维持患者的核心体温在正常水平。
肝移植术中低体温常见，但是也应当警惕体温异常升高的情况。一例发表在Korea Journal of Anesthesiology的个案报道就因肝移植术中胆道阻塞、非细菌性炎症反应而导致术中体温持续升高。
突发情况
无肝期、新肝血管吻合、开放过程均非常顺利，因胆管癌栓、T管引流，行供体胆总管与受体空肠Roux-en-Y吻合重建。肝动脉开放后约3小时，在胆肠吻合过程中突然发生BP下降、HR增快，至吻合完毕时BP下降至80/40mmHg、HR增快至140次/分，T升至38.5℃（表2）。
表2 术中血流动力学及体温变化
（点击查看高清大图）
结合监测的生命体征、实验室检查结果（表3），以及患者在术前1日因“胆道感染发热”行T管冲洗的病史，考虑发生了感染性休克，给予循环支持（血管活性药物+容量治疗）、物理降温、输注抗菌药物、加用甲强龙120mg，经过对症治疗后好转。
表3 术中血浆细菌内毒素及WBC计数变化
2021年发表在Intensive Care Med的脓毒症与脓毒性休克最新管理指南推荐如下：①不建议单独使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克的筛查工具，但建议对疑似患者进行乳酸检测。②使用去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管收缩药物，目标平均动脉压（MAP）设为65mmHg。③容量复苏时推荐晶体液为首选液体，建议平衡晶体液而非生理盐水；建议对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白，而非单独使用晶体液；不推荐使用羟乙基淀粉进行复苏，同样推荐明胶进行复苏；可动态监测SV、每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）指标以及超声心动图，指导液体复苏。④积极寻找感染源并立即使用抗生素控制感染。⑤支持治疗包括：对需要持续使用血管收缩药治疗的患者，建议静脉使用糖皮质激素；血红蛋白（Hb）为70g/L是输血的阈值；目标血糖水平是144~180mg/dl（8~10mmol/L）；不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学或降低血管活性药物剂量，但如果出现严重的代谢性酸中毒（PH≤7.2）以及急性肾功能损伤，建议使用碳酸氢钠。
06术后转归
手术时间15小时30分钟，无肝期72分钟。手术出血量共4,800ml，尿量2,490ml，术中输注红细胞2,000ml，血浆2,400ml；碳酸氢钠750ml，白蛋白等其他液体4,860ml。患者术后良好，存活至今已14年。
07深入思考
张欢教授：经过多年的临床实践，不同医院之间的肝移植手术方案、监测项目、管理举措不断成熟，也逐渐趋于一致。该病例在术前评估，尤其是肝脏疾病严重程度分级方面进行了详实的讲解，值得青年医师学习、借鉴。体温监测与管理在心脏手术、大血管手术、器官移植手术围术期管理中的地位不言而喻，而且麻醉科医师也在肝移植手术中逐渐从间断监测体温改进至持续监测体温，从采用被动保温措施改进至联合采用多种保温措施（例如充气式保温毯、输血输液加温仪等），这些改进减少了术中意外低体温给机体造成的干扰，也给患者的预后带来较多的益处。
END
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作者: bgcmz 时间: 2023-2-14 14:31
学习经验。在围手术期管理过程中。
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