病例提供
李卫霞
中日友好医院
PART 01 病例讨论
左明章 教授
北京医院
王东信 教授
北京大学第一医院
赵 晶 教授
中日友好医院
韩文勇 教授
首都医科大学
北京电力医院
北京电力医院
PART 02 病例摘要
患者，女性，87岁，身高160cm，体重50kg
现病史：摔伤后右髋部疼痛伴活动受限3小时入院。
入院诊断：右股骨颈骨折
拟行手术：全麻下人工股骨头置换术
既往史：心血管系统：3年前因头晕盗汗伴心肌酶升高、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段略抬高，考虑急性心肌梗死，冠脉造影未见明显狭窄，考虑冠脉痉挛可能性大；神经系统：6年内多次因意识障碍伴跌倒诊断脑梗；3年前诊断为阿尔茨海默症，予盐酸美金刚治疗；其他：5年前因外伤致腰椎压缩性骨折行椎体成形术
术前检查心电图：未见明显异常超声
心动图（ECHO）：左室射血分数（LVEF）66%，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低
双下肢血管超声：未见明显血栓；全血细胞计数（CBC）、血生化未见明显异常凝血功能：D-二聚体8.3mg/L，纤维蛋白（Fib）4.45g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）28.25μg/mL，住院后给予预防剂量依诺肝素钠（每晚一次，每次4,000iu）皮下注射抗凝治疗
PART 03 术中经过
12:15
患者入室，神清语利，对答稍有不切题，患肢强迫体位，无创血压（BP）150/90mmHg，心率（HR）75次/分，律齐，入室后建立两路外周静脉。
12:20
超声引导下髂筋膜下间隙阻滞。
12:25
开始麻醉诱导，诱导用药：依托咪酯10mg+丙泊酚50mg+芬太尼0.2mg+顺式阿曲库铵16mg，置入喉罩正压通气，诱导过程顺利，BP一过性减低至95/50mmHg，给予麻黄素、补液维持循环，建立桡动脉置管持续有创血压监测；麻醉维持：丙泊酚2～3mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg/min。
12:42
手术开始。
13:00
骨水泥植入。
13:02
BP快速下降，两分钟内降至最低55/38mmHg，HR从55次/分左右升至75次/分，律齐，同时呼气末二氧化碳分压（PETCO2）未见显著降低（33～36mmHg），气道压由15mmHg升至22mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）逐渐下降至最低88%，迅速给予麻黄素、去甲肾上腺素间断推注、快速补液后血流动力学逐渐稳定，BP 90～105/55～70mmHg，HR 88～100mmHg。行经胸超声心动图（TTE）检查由于体位限制仅可见胸骨旁短轴切面，可见右室稍大，经乳头肌左室短轴可见明显“对吻征”（图1），考虑患者骨水泥植入综合征，继续持续泵入去甲肾上腺素0.1～0.35μg/kg/min，补液治疗，维持循环稳定，SpO2逐渐回升至97%。
图1 TTE经乳头肌左室短轴切面可见明显“对吻征”
14:10
手术结束，术中入量1,700ml，出血100ml，考虑患者仍需血管活性药物支持循环，更换气管导管后转回外科重症监护病房（SICU）继续监护治疗。
PART 04 术后转归
患者转入SICU后循环仍有波动，行颈内静脉、股动脉穿刺置管脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）监测。床旁TTE可见右房内异常回声团块影，右心扩大，下腔静脉扩张固定，考虑患者急性肺栓塞。
16:29
肝素钠1ml静推，4ml/h（4,000μg/h）泵入。
17:37
阿替普酶10mg静推5分钟+40mg泵入，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整肝素用量；患者溶栓后的氧合功能和循环状态如表1所示。
表1 溶栓后的氧合功能和循环状态
心脏功能：超声心动图（ECHO）提示右房内血栓消失，右心较前增大，肺动脉较前增宽，三尖瓣中度反流，右向左分流（PFO）；N末端前体B型利钠肽（NT-ProBNP）、B型利钠肽（BNP）急剧升高。
患者转归：手术切口肿胀出血，无尿、肝肾功异常、停用镇静药物后脑电双频指数（BIS）为零，脑电图证实患者无脑电活动，头颅CT提示全脑肿胀、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血，术后第7天神经内科判定为脑死亡，术后第9天家属决定放弃治疗，临床死亡。
PART 05 深入思考
问题1
患者术中发生了什么？是骨水泥植入综合征还是静脉血栓性肺栓塞？如何进一步处理？
赵晶教授：术中临床医生并未在TTE中观察到右房团块影，而是在ICU床旁TTE检查中发现的，同时伴有D-二聚体剧烈升高以及严重的低氧血症。所以，患者可能存在栓塞，但无论是静脉血栓性肺栓塞还是骨水泥植入综合征等肺动脉系统物理梗阻造成的继发原位栓塞，都是进行溶栓治疗的适应证。如果不进行溶栓治疗，由于严重的低氧血症和循环不稳，患者死亡率会增加。
问题2
患者术前是否进行了下肢超声检查？患者术前已经存在心脏方面问题，进行手术治疗的时间窗是72小时，围术期如何进行优化处理？
术前一天下午患者进行了下肢血管超声检查，但并未发现下肢静脉血栓，而且入院后常规给予预防性低分子肝素。心脏方面，该患者在17年因冠脉痉挛发生了一次心梗，一直规律服用药物治疗，近两年并未出现过心绞痛症状，也无心衰表现。
问题3
患者在ICU中为何出现神经系统症状？如何改善患者预后？
王东信教授：患者溶栓治疗后氧合情况明显改善，但对神经系统的关注比较少，停镇静药物后才发现BIS为0，该患者何时出现了神经系统症状？术中患者的BIS情况如何？
李卫霞：患者在术中进行BIS持续监测，维持在50~60，在骨水泥植入后血压下降期间BIS一过性降低，低至30，但BP回升后BIS波动在40~60，患者出室时停用麻醉药物10分钟，BIS可升至60~80，但考虑到患者循环不稳定，决定带气管插管回ICU。在ICU没有常规监测BIS。由于早期患者生命体征不稳定，无法耐受外出影像学检查，因而在生命体征稳定后停用镇静药物才发现患者神经系统出现异常，此时经BIS监测发现脑电异常，后来颅脑CT也证实患者存在颅内出血，EEG显示无脑电活动，神经内科会诊明确患者脑死亡的诊断。综上，在ICU中忽视了BIS监测也是这个病例做得不到位的地方。
王东信教授：患者在ICU期间溶栓后出血需要严密关注的一方面是切口出血，而另一方面是颅内出血，但是临床医师并未引起重视，等注意到的时候患者已经接近脑死亡，这是该病例处理中做得不到位的地方。
赵晶教授：需要提出的一点是，进行镇静治疗时一定要进行BIS监测。早期识别和诊断颅内出血十分重要，至少早期发现颅内出血后选择开颅减压治疗，可能会改善患者预后。
韩文勇教授：老年髋部骨折患者围术期并发症发生率和死亡率较普通患者均有数倍的增加，围术期管理面临诸多挑战。关于该病例，实际上仍然还有几大问题值得深思：①有创动脉监测的时机是什么？该患者是麻醉后监测的，如何考虑？②骨水泥使用前有哪些预防循环波动的措施？③高龄患者的接台手术，术前禁食禁饮时间较长，围术期的液体管理如何优化？④患者血红蛋白浓度的变化如何？
李卫霞：①有创动脉穿刺是在患者意识消失后进行的，对于存在严重心肺基础病的患者，建议在麻醉前就进行动脉穿刺持续有创血压监测；②在骨水泥植入前，我们通常会在心功能允许的范围内保证足够的血容量，并维持血压的正常偏高水平，必要时行TTE或者经食道超声心动图（TEE）持续心功能和循环状态监测，不会常规给予糖皮质激素预防；③接台手术往往存在禁食水时间过长的情况，最佳的方案是根据手术时间合理安排禁食水时间，或者在病房给予输液治疗，避免严重的容量不足状态，这需要多学科密切配合；④患者手术出血100ml左右，血红蛋白浓度并未出现较大波动，维持在110～120g/L。
问题4骨水泥植入综合征心脏超声的飘雪征和超声自显影有何区别？
超声自显影的原理是缓慢或者瘀滞的血流中红细胞的显影，而骨水泥植入综合征的飘雪征是血液中的脂肪颗粒、骨渣或者骨水泥颗粒形成的片状高回声，两者在超声下有很明显的区别。
PART 06 知识点回顾
骨水泥植入综合征是指在术中骨水泥和假体植入过程中出现低氧血症、低血压，可能伴随意识丧失等一系列症状，骨水泥植入综合征根据表现可分为三级（表2）。
表2 骨水泥植入综合征临床分级
影像学表现：飘雪征（snow flurry），心腔内不同大小异常回声团块影；左心反常血栓（图2）。影像学特征在假体植入时到达高峰，持续时间为术后24～48小时。
图2 飘雪征
[图引自 Arch Orthop Trauma Surg (2000) 120:53-58]
高危因素：包括患者因素，如高龄、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ~Ⅳ级、体能储备差、使用利尿剂、使用华法林、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、肺动脉高压、骨质疏松、肿瘤骨转移、髋部骨折（尤其是病理性及粗隆间骨折）；外科因素包括骨髓腔的准备（高压腔冲洗）、骨水泥压力的控制（骨水泥塞、压力释放管或孔等）、骨水泥使用手法、骨水泥种类的选择；麻醉因素如识别高危患者、个性化麻醉方案选择、植入骨水泥前容量管理、血管活性药物。
处理原则：预处理包括吸纯氧、补充足够容量；TEE/TTE监测早期识别、早期处理；给予血管活性药物（α受体激动剂是一线用药），右心衰竭时给予正性肌力药物。
深静脉血栓性肺栓塞
深静脉血栓性肺栓塞的高危因素包括髋部或下肢骨折、髋/膝关节置换术、普外科大手术、严重创伤、脊髓损伤；中危因素包括膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗史、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤口服避孕药物、瘫痪性中风病史、妊娠（产后）、既往深静脉血栓性肺栓塞病史、易栓症；低危因素包括卧床＞3天、活动受限（如旅途中）、高龄、腹腔镜手术、肥胖、妊娠（产前）、静脉曲张。
临床症状：通常不典型；深静脉血栓（DVT）：肿胀、疼痛；肺栓塞（PE）：胸闷、胸闷、呼吸困难、休克。
辅助检查：D-二聚体＞2mg/L（阴性预测值100%，阳性预测值31.6%，特异度13.3%）；下肢血管超声（敏感性41%～94%，特异性96%）；下肢静脉造影，DVT诊断；肺动脉造影（CTPA）或PA造影（诊断金标准）。
图3 骨水泥综合征和深静脉血栓和肺栓塞的鉴别诊断
PART 07 麻醉管理总结
老年髋部骨折患者是DVT / 深静脉血栓性肺栓塞的高发人群，围术期管理需高度警惕；使用骨水泥的关节置管术（尤其是人工股骨头置换术）需高度关注患者的循环波动，警惕骨水泥植入综合征的发生；使用骨水泥的关节置还术围术期TEE/TTE监测很有必要，尤其是存在血流动力学波动的情况下，可以快速诊断并指导治疗；骨水泥植入综合征导致的心内血栓可在短时间内自行消失，预后往往比深静脉血栓性肺栓塞好。
PART 08 专家述评
左明章教授：由于社会老龄化进程加快，摔伤骨折的高龄患者增多，骨折后48小时是最佳手术时间窗。这类患者常合并多种心脑血管疾病，围术期并发症风险很高。手术医生在植入骨水泥前会跟麻醉科医师及时沟通，处理上多是支持复苏治疗。当患者出现明显肺栓塞征象时，24小时溶栓是需要考虑的，但需要考虑出血的风险，尤其是术后患者的切口出血，如果患者有脑梗病史，则颅内出血也是需要警惕的并发症。通过这例非常深刻的病例分享，相信年轻的麻醉科医师在这种老年骨折患者的围术期处理方面会得到很大的启发。
PART 09 延伸思考
1. 高龄髋部骨折患者术中休克或者心跳骤停原因如何鉴别诊断？
2. 如何鉴别骨水泥植入综合征和围术期肺血栓栓塞？
3. 高龄髋部骨折患者术中骨水泥植入综合征高危因素？合理的处理措施是什么？
4. 围术期深静脉血栓形成-肺栓塞的高危因素和处理原则？
END
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2023-3-10 18:56 上传
戳“阅读原文”，检索更多精彩内容作者: 累累小童鞋 时间: 2023-3-15 18:10
麻醉处理挺好的，应该就是溶栓弄的脑出血
作者: 3116335300 时间: 2023-4-3 16:35
术前没有分流，术后出现右向左分流是怎么回事？
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