图片来源 | canva 可画
01引 言
『脑内血肿』是一种非常少见但危及生命的并发症，常见于腰椎穿刺、脊髓造影、脊髓麻醉和脊柱手术。
而引起颅内血肿的常见诱因是病人服用了抗凝剂。在此介绍一例『腰硬联合麻醉』（CSE）4小时后出现急性丘脑出血并伴有非体位性头痛的病例。
02病案报道
患者是36岁孕妇，既往体健，无先兆子痫或出血性疾病病史，未服用抗凝血药物，术前凝血功能检查、尿液分析、胸部X光片和心电图检查均正常。
在腰硬联合麻醉后行剖宫产术，入室后首先使用Tuohy 18号针头于患者L4-L5间隙穿刺进入硬膜外腔，继而用27号针头进入蛛网膜下腔，注入布比卡因12mg和芬太尼20ug。留置20号硬膜外导管用于术后镇痛。
在手术期间以及术后恢复室内，患者的血压和心率都在正常范围内。分娩后4小时，患者由中度头痛进展为严重的非体位性头痛，并伴有血压升高，嘴唇边缘麻木，左侧偏瘫和失语。
行影像学检查(图1)显示丘脑出血，诊断为脑卒中。
图1 头部计算机断层扫描：脊髓联合硬膜外麻醉后的右侧急性丘脑血肿。
该患者的治疗方案为神经系统随访，同时进行保守治疗和物理治疗。6个月后。CT扫描未见异常（图2）。除了左上臂的力量下降到3/5以外，患者已经完全康复。
图2 计算机断层扫描显示6个月后丘脑血肿消退
03 讨 论
在产科手术中，关于腰硬联合麻醉后脑内血肿的报道很少，迄今为止，只有四例脑内血肿的报告，第一例是在1981年，最后一例是在2002年。
这四名患者在产前检查中都没有高血压、糖尿病、头痛、癫痫、子痫或出血性疾病等病史。在这四例患者中有三例患者因选择性剖宫产入院，另外一名患者因切除滞留胎盘入院。
产科麻醉后的急性硬膜下血肿比脑内血肿更常见。硬膜下血肿的主要原因是脑脊液通过孔洞渗透造成的，从而导致颅内低血压、大脑尾部移位以及对张力敏感的硬脑膜血管断裂。
然而在本例病人中，急性丘脑血肿是在术后4小时发生的，硬脑膜上一个27号针造成的针孔不可能在4小时内造成显著的脑脊液流失，而且也没有观察到脑脊液通过导管渗漏。
因此该病人在腰硬联合麻醉后数小时内发生急性丘脑出血的原因不明。患者的血液学检查没有发现任何血液凝固情况的异常。虽然在手术过程中没有观察到外伤性脑脊液漏。但是硬膜外穿刺、鞘内阿片类药物、硬膜外局麻药或Valsalva动作的不良影响可能会导致触发了继发性颅内低血压。
任何体积的脑脊液的减少似乎都会导致颅内压的降低，从而改变动脉壁的透壁压。
当分娩期间发生血管损伤时，为了补偿降低的脑脊液压力，舒张的血管会更容易发生出血。
在本例患者中，与妊娠相关的其他危险因素可能导致了出血的发生，该病例是双胎妊娠，因此与初产孕妇相比，腹腔内压力和下腔静脉压力增加，Valsalva动作增加和颅内压增加，可能是导致丘脑血肿形成的原因。
『丘脑』是受脑内出血影响最大的区域之一。高血压、糖尿病和既往使用抗凝或抗血小板药物是丘脑出血的一些危险因素。
现有观点认为，高血压是脑出血最重要的危险因素。但在此病例中，根据医院记录和患者反馈的信息，妊娠前和妊娠期间血压都处于正常水平。然而术后却出现头痛、高血压和神经系统损伤。
04总 结
健康孕妇在腰硬联合麻醉后出现丘脑出血的情况极为罕见，但可能会导致严重的后果。在产科手术中，如果在硬膜穿刺期间和之后出现非体位性和持续性头痛，应密切监测患者，以尽早进行丘脑出血的诊断和治疗。
内容 | 冬 阁
编辑 | 西 柚
END
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