临床麻醉 | 透析患者的全身麻醉管理 - 新青年麻醉论坛

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是一个世界性的公共卫生问题，2017年全球共有6.975亿CKD患者，其中中国患病人数为1.32亿［1］。CKD根据肾小球滤过率分为五期，第五期也称为终末期肾脏病（end-stage kidney disease, ESKD），即尿毒症期，是指肾小球滤过率<15ml/min/1.73m2，最终需要进行透析治疗。透析依赖患者常因ESKD相关原因需要行手术，如血管通路手术、甲状旁腺切除术、肾移植术，亦可能因其他原因而需要进行择期或急诊手术。肾功能不全、其他系统合并症以及继发于透析治疗的病理生理改变均会对围术期产生较大的影响，本篇文章旨在探讨透析患者全身麻醉围术期管理的注意点。

ESKD患者的肾脏替代疗法包括血液透析及腹膜透析，其可清除患者过多的血管内及血管外容量、代谢废物并纠正酸碱平衡和电解质紊乱。术前麻醉评估应明确：透析类型、透析频率、术前末次透析日期及透析时长、透析通路的类型和部位、日常液体摄入量、日常每日尿量、干体重（即目标体重）、血清尿素和肌酐浓度、血清电解质浓度、透析时用药。

①高钾血症：高钾血症的治疗策略取决于手术的紧急程度，手术期间组织损伤和钾离子释放的可能程度，预期的失血和液体转移，急性还是慢性高钾血症，以及可能影响术中血钾浓度的已有酸碱失衡或其发生倾向［2-3］。

②血管内容量增加：术前透析的目标通常是达到适宜的估计目标体重，术前最佳容量状态的判定需要结合多种因素考虑，如术中液体入量或预计失血量，为此需要外科医生、麻醉医生和肾内科医生共同讨论制定合理的围术期方案。

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• 肝素化

腹膜透析无需肝素化，而血液透析常规需要肝素化。对于择期或限期手术，手术日可行无肝素化透析，或有肝素透析后等待凝血状态恢复正常(通常为肝素停药后4个小时)，由此或许可避免出现围术期凝血障碍。对于近期已行肝素化血液透析的限期或急诊手术，可用鱼精蛋白逆转肝素作用。

2、合并症的评估

透析患者常常存在多系统合并症，这些合并症可能是由导致肾衰竭的原发性疾病(如糖尿病和高血压)所致，和/或由慢性肾病及透析的不良反应所致，还可能是其他无关的内科或外科疾病：①常见的心血管合并症包括高血压、冠心病、心功能不全、房颤、外周动脉疾病等；②呼吸系统并发症如肺水肿、肺动脉高压、胸腔积液等；③神经系统合并症如脑血管疾病、认知功能障碍、自主神经功能障碍和周围神经病变等；④其他常见并发症包括糖尿病、贫血、凝血功能异常等[4-7]。

对于上述合并症在围术期均需评估其严重程度并加以调整优化。

术中麻醉要点

1、血管通路

长期血液透析患者通常会有动静脉瘘或血液透析导管，应避免在内瘘或移植物处穿刺和建立血管通路，紧急情况或不能建立其他血管通路时例外。术中需谨慎护理内瘘以避免血栓形成，包括不在瘘侧肢体测血压、穿刺或置入中心静脉导管。

外周静脉置管最好选择手背部静脉。中心静脉置管可能存在困难，尤其在曾置入血液透析导管的中心静脉，提倡使用超声引导进行置管。新的中心静脉导管不应与既存的血液透析导管置于同一侧。此外，应避免于锁骨下静脉置管，因其可诱发锁骨下静脉狭窄，继而阻碍之后在该侧手臂建立动静脉瘘。

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（进行血液透析的血管通路的建立。图片源自网络）

2、麻醉药物

ESKD患者因其肾小球滤过和肾小管功能受损，多数麻醉药物的代谢和清除可能延迟，从而导致体内药物及其代谢产物蓄积。此外，麻醉药物的分布容量和与血浆蛋白结合的程度亦可能发生改变，从而导致血浆药物浓度高于预期。

丙泊酚：ESKD不会明显改变机体对丙泊酚的药动学和药效学反应，通常使用丙泊酚1-2.5mg/kg进行全麻诱导[8-9]。对于低血容量、老龄或合并心衰的透析依赖患者，应降低丙泊酚的诱导剂量并谨慎滴定给药[10-12]。

神经肌肉阻断药：全麻诱导时肌松药物的选择取决于对多种因素的综合考量，包括患者是否需要行快速顺序诱导插管，患者血钾水平，手术预计时间长短，术后神经肌肉阻滞时间延长的风险等[13-17]。

由于ESKD患者伴有酸中毒以及分布容量的改变，肌松药的药动学和药效学反应可能存在个体差异，在给予肌松药后应监测神经肌肉阻滞程度。麻醉维持期优先选择阿曲库铵或顺阿曲库铵。对于透析患者，在给予非去极化肌松药后需要逆转肌松时可使用新斯的明，新斯的明在ESKD患者中的药动学与肾功能正常的患者并无区别[18]。舒更葡糖是氨基甾体类肌松药（如罗库溴铵）的特异性拮抗剂，可与罗库溴铵结合形成复合物经肾脏排出体外。研究表明使用舒更葡糖可有效逆转罗库溴铵在肾衰竭患者中诱导的深度神经肌肉阻滞作用，但舒更葡糖／罗库溴铵复合物在肾衰竭患者体内暴露时间的延长其安全性尚不明确，因此目前舒更葡糖不推荐用于严重肾功能不全的患者[19-22]。

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吸入麻醉药：通常采用吸入技术来维持全身麻醉，如异氟烷、七氟烷或地氟烷，它们主要通过呼气清除，与肾功能无关。七氟烷理论上存在肾毒性，因其会产生无机氟离子代谢物并形成一种被称为“化合物A”的物质。但大量研究显示七氟烷在慢性稳定性肾功能不全的患者和透析患者中的应用是安全的[23-25]。

阿片类药物：ESKD通常不会改变机体对短效阿片类药物，如芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼的药动学和药效学反应，不过这存在个体差异[26-28]。血液透析诱导的快速碱化可能会增加阿片类药物跨血脑屏障进入脑脊液的分布。因此，要注意监测有无围术期呼吸抑制。通常避免在ESKD患者的围术期使用长效阿片类药物，若有需要应避免使用曲马多或吗啡。

3、液体管理

对于透析患者的容量管理可能存在困难，血容量过多可能导致肺水肿、心衰等，而低血容量可能会引起血流动力学不稳定与组织灌注不良。围术期对于患者容量状态的评估并不容易，评估方法包括目标体重、临床体征、生物标志物（如脑钠肽等）、超声（如肺部超声等）等，不同方法均有其优势和局限性［29］。术中可以借助多种监测手段指导我们进行目标导向的容量管理。传统的静态参数包括血压、心率、中心静脉压等，但仅使用这些参数来指导液体治疗效果并不理想。采用动态血流动力学参数可用于评估容量反应性并指导患者的目标导向性液体治疗［30］，包括动脉压波形的呼吸变异（如脉压变异率、每搏输出量变异率、收缩压变异率）［31］、超声技术（测定心房心室大小、下腔静脉塌陷指数等）、无创技术（如容积描记变异指数、脉搏波分析、胸部电生物阻抗等）等。透析患者的晶体液选择因医疗中心而异，包括平衡盐水、生理盐水等。相比平衡盐水，大量生理盐水输注可能导致高氯性代谢性酸中毒[32-33]。若ESKD患者禁食并接受不含葡萄糖的液体，可能会发生高钾血症。但如患者存在高血糖或低钾血症，应避免使用含葡萄糖的溶液。胶体液可选用5%白蛋白、琥珀酰明胶。而羟乙基淀粉与急性肾损伤的发生风险相关性较高。尽量避免围术期输血。但若患者存在持续手术出血或Hgb<7g/dL，临床上通常需要输注红细胞，输血后应复查血钾。

术后麻醉管理

1、液体和电解质管理

术后应早期检测血清尿素、肌酐和电解质的水平。最好在手术引起的液体转移和出血风险消除后再进行透析。若患者需接受血液透析，则应减少或不采用透析回路肝素化，以免增加术后出血风险。对于某些血流动力学不稳定的患者，术后可使用连续性肾脏替代疗法来代替血液透析。

2、疼痛管理

采用多模式方法进行术后镇痛。鉴于长效阿片类药物的代谢物可能在ESKD患者体内蓄积，应避免使用这类药物。若需短期应用阿片类药物进行术后镇痛，可选择应用芬太尼的患者静脉自控镇痛方案。可联合使用区域麻醉技术或局部麻醉药物伤口浸润和非阿片类镇痛药。对乙酰氨基酚经肝脏代谢，无需调整剂量便可安全用于透析患者[34]。应避免将非甾体类抗炎药(NSAIDs)用于有残余肾功能的患者以避免残余肾功能发生恶化。此外，NSAIDs会影响血小板功能，也会影响消化道黏膜，因此在有出血性倾向的ESKD患者中可能进一步增加出血风险。

综上所述，对于需要接受透析治疗的ESKD患者，透析治疗本身会产生一系列病理生理改变，此外此类患者通常合并症众多且复杂，当其因各种情况需要接受外科手术治疗时，围术期的麻醉管理方案应根据患者自身的具体情况、手术的紧急程度及预计出入量、手术时间长短等进行个体化定制与管理，以期优化患者的临床结局。

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