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标题: 按2010年病例规范要求的麻醉术前、麻醉术后访视记录 [打印本页]
作者: tongtongxg 时间: 2010-3-6 22:14
标题: 按2010年病例规范要求的麻醉术前、麻醉术后访视记录
经查阅大量资料，按2010年病例规范要求，自编的相对较全且精简的，在一张16开纸就可以打完的麻醉术前、麻醉术后访视记录，拿出与各位同道共享，请多多指正。
麻醉术前访视记录
病人姓名______ 性别____年龄__ 岁 科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________ 拟施行手术_______________
麻醉方式____________________
个人情况：
病人体格情况：（ASA分级）： □I □II □III □IV □V □E
肥胖：（□是 □否）
依赖性药物用药史：（□有 □无）
体格检查：
身体有无畸形 （ □有 □无）；
颈椎活动情况 （□正常 □异常）；
张口困难 （ □有 □无） 张口度（□1指；□2指；□3指）；
假牙（ □有□ 无）呼吸困难（ □有 □无）；
气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ)
病人重要器官功能、疾病情况：
心脏功能___级；高血压病（□无□ 有）；冠心病（□无 □有）
肺功能 （□正常 □异常）；肺部疾患 （□无 □有）
肝功能 （□正常 □异常）；肾功能（□正常 □异常）；
神经系统疾病 （□无 有□）
其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________
_________________________________________________________________
术前麻醉医嘱:____________________________________________________
麻醉适应证:______________________________________________________
麻醉中需注意的问题:______________________________________________
拟施麻醉方法及辅助措施:
椎管内麻醉：□连硬 □腰麻 □腰麻硬膜外联合麻醉
（脊柱畸形：□有□无 ）
神经阻滞：□ 臂丛神经阻滞 □颈丛神经阻滞 □股神经阻滞
全身麻醉： 气管内插管 （□无□ 有）
麻醉辅助措施：
□控制性低血压人 □工低温 □中心静脉穿刺置管 □动脉穿刺置管
其它需要说明情况：
麻醉医师：________
年 月 日
麻醉术后访视记录
病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________
术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房 □麻醉恢复室 □ICU）
交接情况：
意识：（□清醒 □未清醒 □嗜睡）
呼吸：（□自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸 ）
全麻患者：（□拔除气管导管 □保留气管导管）
椎管内麻醉：（麻醉平面_____）
生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）
特殊情况:___________________________________________________
术后医嘱:___________________________________________________
____________________________________________________________
接收病人科室医生签字：__________________
时间：__________________
随访情况：
患者生命体征:（□平稳 □不平稳）
意识：（□清醒 □未清醒 □嗜睡）
精神情况:（□正常 □异常）
呼吸：（□自主呼吸 □控制呼吸 □辅助呼吸 ）
咳嗽排痰情况：（□容易 □费力 □困难）
肌力、肌张力：（□正常 □异常）
肺部并发症：（□无 □有）恶心呕吐：（□无 □有）
插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无 □有）
椎管内麻醉后情况：头痛（□无 □有）
麻醉作用（□完全消退 □未完全消退）
双下肢感觉、活动（□自如 □异常）
尿储留（□无 □有）
特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________
_________________________________________________________________
麻醉医师：_________________
访视时间：_________________
作者: 魏铁钢 时间: 2010-3-7 11:03
身体有无畸形 （ □有 □无）；
这句话是什么概念,模糊了点吧.
作者: jxg 时间: 2010-3-7 12:16
接收病人科室医生签名- 时间- 太繁琐，不要应该
作者: Q小麻 时间: 2010-3-7 13:09
本帖最后由 Q小麻 于 2010-3-7 13:10 编辑
较重症患者术后多次随访时，岂不是要填多张术后随访记录单？还有，你们的术后访视单要随病例归档吗？我们术后随访记录都是写在科内存档麻醉记录单背面的随访记录上的，科室保存。总的来说，这两份记录单还是很有意义的！支持！
作者: Q小麻 时间: 2010-3-7 13:33
本帖最后由 Q小麻 于 2010-3-7 13:34 编辑
术前访视记录单
1）‘椎管内麻醉’一栏里，可否把骶管阻滞加上去；
2）‘神经阻滞’一栏里分为：臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、腰丛神经阻滞、其它神经阻滞 是否更合理些；
3）‘全身麻醉’一栏里再细分成：气管内插管（经口/经鼻/经气管切开造口 /无）；
4）术前麻醉访视记录单的‘麻醉适应证’是指什么？
5）最好加上：麻醉期间可能需要使用自费药品与耗材，如：---------------------患者/受委托人（签字）：-----
年 月 日
作者: tongtongxg 时间: 2010-3-7 17:58
谢谢大家提的宝贵意见！卫生部规定以后这些资料都要入病历的，病人送回病房后有医生接收为好，有啥可分摊责任，只是该主刀医生接还是值班医生接并签字，应该由医务科来规定，否则找不到人签字。
作者: tongtongxg 时间: 2010-3-7 18:02
特殊耗材我院有单独的单据签字
作者: hw43334 时间: 2010-3-15 20:37
本帖最后由 hw43334 于 2010-3-15 20:40 编辑
