中心静脉置管是手术室及 ICU 常用技术，用于获得准确的血流动力学信息，并用于血管活性药物和液体的管理等。
颈内静脉（internal jugular vein, IJV）是最常用的中心静脉入路之一，因为其方便穿刺，且总体并发症发生率低；颈内静脉也是暂时性血液透析优选入路。
然而，当颈内静脉导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等，影响心脏手术的操作；导管尖端位置过浅时，CVP 测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等。
那么，颈内静脉导管该置入多深？
目前临床医师大多根据个人经验来判定，并没有统一标准。
本期微学堂将对颈内静脉置管深度相关问题进行探讨。
关于最佳导管尖端的位置目前仍有争议，缺乏对照研究。
导管的未端若位于心脏内或低于上腔静脉的心包返折处，可增加心脏穿破或心脏压塞发生的风险。
颈静脉导管的尖端应位于上腔静脉（superior vena cava, SVC）下部。为最大程度降低发生心脏并发症的可能性，一些指南推荐导管尖端置于右心房外、心包反折上方。
右心房与上腔静脉交界处被认为是 IJV 导管尖端的安全位置，导管长轴平行于上腔静脉。
也有学者认为导管尖端处于上腔静脉下 1/3 处也是合适的位置，并不一定要精确位于上腔静脉-右心房交界处，但仍应尽可能靠近右心房以便正确测量 CVP。
与右侧导管相比，从左侧插入的导管通过头臂静脉成角进入上腔静脉。使用血液透析或肿瘤科的大口径导管时，在透视引导下推进可最大程度降低中心静脉撕裂的风险。
并发症的风险与导管冲击上腔静脉的角度相关。从左侧置管，置于心包反折上方的导管可紧靠上腔静脉的薄弱侧壁而有侵蚀和穿孔的风险。
因此，应该将左侧置入的导管插入恰当的长度，与上腔静脉长轴平行。这通常需要导管尖端被置入于右心房上部。
Fletcher等观点认为：
所有的尖端位置都有并发症发生几率，但缺乏良好的证据作为实践的基础。
目前关于尖端位置的指南只关注心包填塞的风险。不应纯粹为了满足这些指南而接受不理想的尖端位置。无论何时，当导管经过一个转角时，必须将导管穿过弯道一段合理的距离，使导管和静脉的轴线保持一致。
▲心脏和大静脉的位置示意图。角度在体内可能更尖锐。
A区（低位SVC/右心房上部）。这是一个适合从上半身的任何穿刺入路的导管尖端位置。认为导管尖端可以安全地放置在右心房上部，只要它们不与心房壁端部相接或穿过三尖瓣或进入冠状窦。
B区（SVC上部）。这是一个适合通过右颈内静脉途径放置导管尖端的部位。
C区（中点，左锁骨静脉）。当导管从左颈内静脉或锁骨下静脉置入时，这是一个合适的尖端位置，可以减少SVC穿孔的风险。
有人提出了基于成人或儿童身高的置入深度计算公式，但还没有严格的对照研究支持其应用。
对于大部分成人，右侧颈内静脉置管深度为 12~15cm。
Peres等人（1990年）前瞻性地探讨了病人身高和导管位置之间的关系，得出了一系列基于经验的身高公式。从本质上讲，它们都依赖于将病人的身高（cm）除以10。因此，对于右侧颈内静脉来说，平均160cm的成年女性所需的深度（使用中间入路）最终约为16cm，高大的男性可能为17-18cm。
现在，自1990年以来，这些公式已经经历了广泛的修改。例如下面这项研究：
他们纳入了10个月内接受中心静脉置管并进行胸部计算机断层扫描（CT）的患者106例。通过测量从导管插入到上腔静脉/右心房（SVC/RA）交界处的距离，并计算出了推荐的插入深度。将推荐深度的准确性与Peres的公式所建议的预测CVC最佳位置的准确性进行比较。
根据中心静脉置入点到远端SVC的平均距离，得出置管深度应该是右锁骨下静脉14cm，右颈内静脉15cm，左锁骨下静脉17cm，左颈内静脉18cm。
对于亚洲人来说，使用这个建议，中心静脉置管在远端SVC的初次置入比使用Peres公式时更准确（91.5% vs 77.4%，P < 0.05）。且使用起来更简单，从而增加了首次尝试在SVC内找到最佳尖端位置的可能性，并消除了后来重新定位的需要。
对于儿童来说，以往研究中，更多的是使用身高、 体重或年龄预测置管深度。
2001年，Andropoulos 等对 452 例行先天性心脏手术的儿童和青少年进行分析，针对右锁骨下静脉和颈内静脉，从穿刺点到上腔静脉与右房交界处的长度，提出了一种非常简单的计算方式：置管深度=身高（cm）/10－1（身高≤100 cm）；置管深度= 身高（cm）/10－2（身高>100 cm）。
除了身高，一些放射标志或体表标志（如胸锁关节、肋间隙、胸骨角、乳头等）也常用于预测置管深度。
Na等确定中心静脉的插入深度的方法是在颈内静脉导管插入过程中，在病人的皮肤上标记两个点。A点标记在右锁骨的胸骨头，最突出的地方。B点标记在从A点到连接两个乳头的垂直线的中点。I点是针的穿刺点。测量从I点到A点以及从A点到B点的距离。通过将两个测量值相加并从中减去0.5cm来确定中心静脉导管的深度。
Yoon 等用 TEE 以上腔静脉与右房交界处为置管标准位置，提出小儿右侧颈内静脉置管长度为 1.7+(0.07×身高)(小儿身高在40~140cm)，该公式预测导管尖端在交界处以上位置的概率至少为 97.5%。
Montes-Tapia等在2015年至2017年间，对91名需要中心静脉置管的新生儿进行了一项前瞻性观察研究。研究胎龄、性别、体重、身高和颈部长度等变量。在胸部X光片上，测量了皮肤上的穿刺点和导管尖端之间的距离。
这项研究表明，新生儿的体重是预测右侧颈内静脉置管最佳插入深度的最重要的个体因素。他们认为建立的公式Y=2.6+0.7（体重，kg）是实用和可重复的。
但是，儿童在发育阶段存在一定的个体和发育程度的差异，一些公式的个体适用性仍有待临床进一步考证。
综上，这些推荐的公式及数据都为临床操作提供一定指导，不同穿刺路径或解剖变异都会影响到置管深度。
所以在为每一位患者进行操作前，都需要反复斟酌确认，尤其对一些特殊患者，例如颈部尤其粗短或较长、上半身明显较长等，应做好个体化判断。
无论采用何种方式，可以通过应用以下方法中的1种或多种确认颈静脉导管尖端的位置：胸片、超声、透视和经食管超声心动图检查(往往术中操作)。
胸片和透视是最常使用的方法。
一般而言，导管尖端位于任何大静脉中时导管都可以正常发挥作用。然而，次优的尖端位置可能与迟发的并发症有关。
颈静脉置管完成之后，通常操作后拍摄胸片以确认导管位置并排除气胸。然而，对于在首次穿刺针穿刺下置入的非复杂性右颈内静脉，有研究者对常规胸片检查的必要性提出质疑。
当在透视下引导置管时，除非临床怀疑气胸/血胸，否则无需常规进行胸片检查。如果未使用过透视，在不危及生命的情况下，未使用颈静脉导管时，可拍摄胸片证实导管走行和尖端位置。如果需要立即使用颈内静脉导管，也可用中心静脉压力传感器、显示出中心静脉波型，或者用超声，确认导管被置入的位置(但非尖端位置)。
有研究发现气管隆突通常都在上腔静脉的心包返折处之上，而气管隆突从影像学上易识别，且有明确体表定位标志，因此建议如果导管尖端在隆突的远端，则认为是一个合适的置管深度。
▲心脏、大血管和心包囊。
隆突在解剖学上位于所示视图的背侧，用虚线表示。心包囊在心脏周围以黑色和白色描绘。所有数字均为算术平均值 (sEM)。(A) SVC 的心包内部分（3.0(0.2)cm；范围 1.0-5.0 cm）。(B) SVC 的内侧，其中重复的心包强化了血管壁（2.4（0.1）cm；范围 1.6-4.0 cm）。（c）隆突和心包之间的纵向距离（0.4（0.1）cm；范围 0.0-2.1 cm）。SVC 表示上静脉静脉。总结：
不同的临床因素决定着颈内静脉穿刺点和导管尖端位置的选择。
个体化选择和判断尤为重要。
END
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2023-5-3 22:40 上传
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