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深夜十一点，在麻醉科值班室的我已经躺在床上眯眼，准备度过一个平静的夜晚，这时值班电话骤然响起，一名孕35+5周，体重80kg的准妈妈即将临产，需马上行剖宫产手术。
没有过多的话语和动作，电话告知二线以及手术室护士，准备剖宫产麻醉。患者入室，查看病历，入院诊断为：1、G2P1 孕35+5周待产 2、凶险性前置胎盘3、瘢痕子宫 4、胎盘植入？。
术前血色素12.5g/dL，HCT 38.2%，血小板254×109/L，完善心电监护：血压125/82mmHg，心率82次/分，脉氧饱和度98%，行中心静脉穿刺置管，腰硬联合麻醉进行剖宫产手术。
胎儿娩出后行胎盘剥离，患者出现大出血，血压快速下降到82/55mmHg，急查血色素8.4g/dL, HCT 25.1%，加快输血输液，但产妇出血始终无法止住，最终行子宫切除才保住患者生命。
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『产后大出血』（postpartum haemorrhage, PPH）是分娩期最严重的并发症，也是围术期孕产妇致残致死的主要原因之一。
平时都是在书本和课程里见到，自己亲身经历过之后还是有不一样的体会，今天就让我们重新梳理回顾，为母婴安全再加固一次防线。
什么是产后大出血？
产后大出血指孕妇分娩后24h内出血量＞500ml，多发生在产妇分娩后２ｈ，少部分发生在分娩后24ｈ。
产后大出血是分娩期最为严重的并发症，可能导致产妇成人呼吸窘迫综合征、凝血病、休克、生育能力丧失、垂体坏死等不良结局，也是全世界孕产妇死亡的主要原因。
宫缩乏力是最常见的原因，其次生殖道创伤(即阴道或宫颈撕裂)、子宫破裂、胎盘组织残留和母体凝血功能障碍等也可引起产后大出血。
产后大出血麻醉如何管理？
01 产 前
01详细了解患者病史
详细了解患者病史，及时识别危险因素。
预测PPH本身较困难的，但以下几个危险因素可能会增加PPH的风险，如表1所示：
表1：建议进行产前麻醉咨询的与PPH有关的疾病
『产后贫血』（PPA）指产后24-48小时内Hb<10g/dL，怀孕三个月内的贫血和PPH是PPA的独立风险因素。因此：
①孕产妇在分娩开始前应进行血红蛋白测定，尤其是有产前贫血的妇女。
②应尽一切努力在分娩前纠正妊娠期贫血，对中重度产后贫血（Hb 6-9 g/dL）的孕产妇进行静脉注射铁剂，以弥补总铁量不足。
③对于因感染和/或炎症导致的红细胞生成迟缓的严重贫血患者，如果静脉注射铁剂治疗无效，以及拒绝输血的严重贫血患者，应在咨询血液专家后使用红细胞生成刺激剂。
存在胎盘异常及遗传性出血性疾病的孕产妇进行多学科会诊，制定详尽方案。在胎盘异常但治疗条件有限的情况下，可以考虑使用髂动脉或主动脉的球囊闭塞，作为减少产后严重出血的额外方式。
麻醉前与患者就具体的风险和麻醉管理的选择进行沟通，包括可能需要的有创监护、中央血管通路、全身麻醉、或进入重症监护室（ICU）以及患者对产后疼痛管理的期望，避免相关纠纷的产生。
05困难气道应急准备
麻醉前做好困难气道的应急处理准备。妊娠期产妇由于生理及解剖学的特殊变化，存在潜在困难气道及反流误吸。麻醉前应熟悉预吸氧及快速序贯诱导插管技术和流程，同时做好应急气道的准备。
06完善各项监测
对于有产后出血风险患者，麻醉监测除心电（心率）、血压、SpO2、呼吸、PetCO2等常规监测外，应尽早行桡动脉、中心静脉穿刺置管行有创动静脉压监测，同时动态分析患者血气，监测凝血功能，建立快速补液通道。
此外体温监测、尿量监测、血红蛋白、凝血功能、血气分析等也是必须动态监测的指标，若产妇凝血因子、纤溶、血小板功能等受损，会导致出血量增加，进一步抑制免疫系统，使得术后感染概率增加，导致产妇病情恶化，出现持续性的低温或预后不良，患者死亡率几乎为100%。
麻醉医生应熟练掌握标准化的PPH救治方法，并对日常可能不使用的特定设备和药物的位置、重要联系人的电话号码、获得额外帮助的方法以及建议的干预措施等信息熟记于心。
02 术 中
01积极管理第三产程
积极管理第三产程,减少严重产后出血的风险，预防宫缩乏力。
麻醉医生与外科医生密切配合积极管理第三产程，包括使用预防性子宫收缩剂、早期脐带夹持和控制性脐带牵引（CCT）以娩出胎盘。
此外，第三产程的预防性催产素预防宫缩乏力与安慰剂相比可减少失血>500毫升的风险，预防性催产素在预防产后失血>500 mL方面优于麦角生物碱，但预防性催产素和麦角生物碱连用对预防PPH无益。
顺产及剖宫产患者预防性使用子宫收缩药物。静脉注射催产素（5-10 IU）是首选的预防性治疗。对于PPH风险增加的产妇，可在催产素的基础上静脉注射氨甲环酸（0.5-1.0g）。
01产后出血时按照以下步骤进行管理
- 从产科或护理人员处获得关于PPH的简要病史，寻找出血原因，并判断是否需要手术干预
- 连续监测产妇的生命体征（连续心率和脉搏氧饱和度监测，至少每5分钟测量一次血压）
- 确保充分的静脉通路（至少1根大口径静脉管便于输血输液）
- 如果血液动力学尚未稳定，应及时稳定循环系统（静脉输液、血管活性药物），使收缩压维持在80-90mmHg，出血控制后积极进行容量复苏。
- 当产后出血严重时，应及时进行全身麻醉，诱导首选氯.胺.酮（0.5 - 1mg/kg），如无禁忌肌松剂首选琥珀酰胆碱。对于宫缩乏力的患者，停止吸入麻醉，改为静脉麻醉，因吸入麻醉会使子宫肌肉产生剂量依赖性的松弛。
作为一线治疗，应给予等渗性晶体液。在大出血的情况下，必须限制使用胶体，因胶体液对凝血功能有负面影响。
03PPH转到重症监护室治疗标准
- 需要长时间的机械通气（继发于呼吸衰竭，或担心长时间的手术或大量输液后气道水肿，或输液相关的急性肺损伤）
- 器官系统衰竭（心源性休克、休克肝、急性肾损伤/衰竭）
- 持续的凝血功能障碍
- 血流动力学不稳定
参考文献
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[3] Prior CH, Burlinson CEG, Chau A. Emergencies in obstetric anaesthesia: a narrative review. Anaesthesia. 2022;77(12):1416-1429. doi:10.1111/anae.15839
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[5] 史晓勇,谷寅,高申山,等. 产科大出血围术期麻醉管理进展[J]. 中国医师杂志,2020,22(7):986-989,994. DOI:10.3760/cma.j.cn431274-20200628-00877.
内容 | 八月的守护
编辑 | 果 芊
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作者: Naci... 时间: 2023-7-27 20:02
能及时拿到血是最关键的，
一但发现大出血可能，就不要犹豫，早点要血和血浆，
血与血浆最快也要半小时才能送到，
半小时病情变化可真不好说
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