二尖瓣解剖学狭窄伴中度关闭不全患者行心脏射频消融术一例 - 新青年麻醉论坛

4.麻醉过程
·08:55入室无创血压158/65mmHg，心率95次/分，血氧饱和度96%
·局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创压力，159/87mmHg
·9:15诱导
·09:25行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压
·09:30手术开始
术中维持：
麻醉药:环泊酚18ml/h，瑞芬（40ug/ml）14ml/h，七氟烷1%吸入
血管活性药：
多巴胺5ug/kg/min,间羟胺2mg/h

1683867816788651977.jpg (455.29 KB, 下载次数: 14)

下载附件

2023-5-12 13:03 上传

5.特殊情况
·10:20 手术操作致心律变化，ABP:113/50，HR:69，心率减慢血压波动，舒张压尤其明显，持续至10:40，ABP:157/82，HR:75
·10:55 再次出现心率慢，血压下降舒张压明显
随后2次（11:25-11:40
12:10-12:25）出现上诉情况。
术中全程Bis监测，诱导后未调整麻醉维持药物剂量。
每次出现上诉情况时，Bis也会从50左右将至25左右，心率恢复BiS也恢复

1683870754359902432.jpg (1.79 MB, 下载次数: 18)

下载附件

2023-5-12 13:52 上传

6.患者转归
停药10分钟自主呼吸恢复，15分钟拔出气管导管，带间羟胺2mg/h送返ICU
ABP：127/72mmHg，HR:67次/分，R:15次/分
7.讨论
·本病例管理不足之处
·瓣膜狭窄合并关闭不全血管活性药物选择
·文中特殊情况原因分析

作者: csea2010 时间: 2023-5-13 21:33
术前有无服用的心血管药物不得而知，有些对全麻药物有协同作用会进一步加剧循环的波动其一
维持剂量偏大，患者高龄，此类手术应激不大，楼主这诱导加维持量个人看已经非常大了，其二
楼主都敢单次推血管活性药物，那我觉得把去甲拿来泵更合适(小剂量，并且可以看情况逐步调大)，更加便于调控，还可以复合正性肌力药物泵住其三

作者: 飚飙 时间: 2023-5-13 23:40

csea2010 发表于 2023-05-13 21:33
术前有无服用的心血管药物不得而知，有些对全麻药物有协同作用会进一步加剧循环的波动其一
维持剂量偏大，患者高龄，此类手术应激不大，楼主这诱导加维持量个人看已经非常大了，其二
楼主都敢单次推血管活性药物，那我觉得把去甲拿来泵更合适(小剂量，并且可以看情况逐步调大)，更加便于调控，还可以复合正性肌力药物泵住其三

1.患者术前未服用任何心血管相关药物
2.此类手术应激确实不大，但是插管患者我不会走的很小，自主呼吸恢复再术中很麻烦，如果有呛咳体动会影响标测位置。老师您认为走多少合适呢
3.请教一下，血管活性药不能单次静推么，那低血压如何处置，用去甲泵注的话药物浓度如何配置，初始剂量该走多少？你预测多久可以把血压升上来？另外该患者瓣膜存在反流，去甲增加外周阻力有没有可能加重反流？

作者: csea2010 时间: 2023-5-14 10:54

飚飙发表于 2023-05-13 23:40
1.患者术前未服用任何心血管相关药物
2.此类手术应激确实不大，但是插管患者我不会走的很小，自主呼吸恢复再术中很麻烦，如果有呛咳体动会影响标测位置。老师您认为走多少合适呢
3.请教一下，血管活性药不能单次静推么，那低血压如何处置，用去甲泵注的话药物浓度如何配置，初始剂量该走多少？你预测多久可以把血压升上来？另外该患者瓣膜存在反流，去甲增加外周阻力有没有可能加重反流？

麻醉剂量你这个量搁我们这里可以拿来做开腹手术了，而且你有bis监测，肌松维持好，无需担心
间羟胺同样是α受体作用，多巴胺单推也是α为主，还兼有其它，所以去甲同样可以，当然强度大的多(所以我说的用小剂量)，可以联合用正性肌力

作者: 飚飙 时间: 2023-5-14 19:05

csea2010 发表于 2023-05-14 10:54
麻醉剂量你这个量搁我们这里可以拿来做开腹手术了，而且你有bis监测，肌松维持好，无需担心
间羟胺同样是α受体作用，多巴胺单推也是α为主，还兼有其它，所以去甲同样可以，当然强度大的多(所以我说的用小剂量)，可以联合用正性肌力

Bis在50-55之间。所以不敢减药，另外我们除了持续房颤是不泵肌松的，术者要求。
这也就出现我的那个疑惑，术中的特殊情况也导致了BIS的下降。
如果我没记错，多巴胺每分钟10ug/kg才是α受体吧
用间羟胺也是考虑到了它的作用较去甲弱但是持久（个人认为她虽然二尖瓣解剖学狭窄但是应该算以反流为主，因此选择了正性肌力药，缩血管药单纯因为老年人血管弹性差为了维持一定的外周阻力，而不是升压）

作者: libinbean 时间: 2023-5-19 08:04
多巴胺好像只要是用来强心的，不是用来升压的。真是麻药造成的血管扩张，还是首选缩血管药物。维持血管张力的同时，适当补充容量和强心。往往二尖瓣返流的患者容量是可以的。

作者: 飚飙 时间: 2023-5-19 08:15

libinbean 发表于 2023-05-19 08:04
多巴胺好像只要是用来强心的，不是用来升压的。真是麻药造成的血管扩张，还是首选缩血管药物。维持血管张力的同时，适当补充容量和强心。往往二尖瓣返流的患者容量是可以的。

老师，注意看下表格，插管后低血压用了缩血管药（单次去甲，也是泵了去甲和加快输液约的）10min没起来才用了多巴胺静推泵入。跟您发的处理流程差别不大！

瓣膜关闭不全患者一味的缩血管增加外周阻力，反流可能加重，如果病人很衰后果是灾难性的

这也就是我问的第二个问题瓣膜狭窄合并关闭不全用药选择问题

作者: Naci... 时间: 2023-5-19 08:43
手术刺激不大
插个喉罩就行了

作者: 飚飙 时间: 2023-5-19 15:36

ktxmz 发表于 2023-5-19 08:43
手术刺激不大
插个喉罩就行了

1.我们中心电生理需要监测食管温度，有些患者还需要食道超声，喉罩置入后这些操作无法进行
2.一个房间一天4-5台，穿刺都是在准备间，接台很快，要不天天转钟，喉罩复苏拔除需要时间

作者: Naci... 时间: 2023-5-19 17:58

飚飙发表于 2023-5-19 15:36
1.我们中心电生理需要监测食管温度，有些患者还需要食道超声，喉罩置入后这些操作无法进行
2.一个房间一 ...

就这个病人而言，不需要食道超声，

喉罩有过吸引管的通道，合适的体温探头能通过，
喉罩不需要太多肌松，麻醉也不需要太深，拔除比插管更快！

作者: libinbean 时间: 2023-5-31 12:53
容量，血管阻力，心肌收缩力，心率是循环管理永恒的话题。在有针对的选择用血管活性药就非常重要。在诱导后考虑到血管阻力的下降就可以选择泵注缩血管药物，单次5ug的给予作用时间太短了。泵注去氧或者去甲去维持一定的张力，但也不可以使用太大剂量，并且在使用缩血管药物提升血压的同时要关注右心功能，要考虑到肺动脉力的变化。对于强心药物选择来说我觉得肾上腺素，多巴酚丁胺，多巴胺都是可以的，能够维持住循环的低线就行，也不需要指标搞的很好。射频做完以后心率减慢可能会引起心输出量的下降，从而引起血压下降，此时我看心率和血压的关系还是正相关的，因为病人存在二尖瓣的返流问题，前向血流还是依赖于心率。个人愚见！

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)