一、基本信息
1.男性，73岁，173cm，60kg，BMI:20.04；
2.主诉：摔伤致左髋疼痛伴活动受限10小时入院；
3. 既往史；高血压、糖尿病、前列腺肥大留置导尿管状态、新冠后出现双下肢无力及震颤、平时打鼾严重；
4. 查体：体温：36.6℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：166/83mmHg。左髋部未见明显肿胀，左下肢外旋畸形，无明显短缩，局部压痛、轴向叩击痛阳性，左髋关节外展、内收活动受限，屈伸、旋转不能，双下肢肌力III级。
二、化验及辅助检查
1.化验检查异常结果：BNP143 D-2聚体:2.68 WBC 9.54，余化验检查大致正常
2.辅助检查
2.1 CT提示左侧股骨颈骨折
2.2 双侧基底节、放射冠区少许腔梗，脑白质变性，脑萎缩。
2.3 双侧慢支，肺气肿；双肺上叶纤维、增殖伴钙化灶
2.4 心脏超声
三、治疗过程
1.骨科给予行消炎镇痛等对症处理，请相关科室会诊
2.神经内科会诊意见：病史敬悉，患者近半年出现姿势不稳、步态异常，无静止性震颤、肌强直、吞咽困难、饮水呛咳等不适。患者近半年来频发吐词不清，未处理，具体不详。神经系统查体：神志清楚，言语含糊，双上肢及右下肢肌力正常，左下肢远端肌力正常，近端肌力查体不能配合，全身深浅感觉未见异常，指鼻试验未见异常，双侧病理征未引出。诊断：血管性帕金森综合征？脑梗死？建议:完善颅脑MRI+DWI+头颈部MRA检查；谢邀！
3.泌外会诊意见：病史敬悉。患者因膀胱逼尿肌无力、前列腺增生而长期留置膀胱造瘘管，每月更换。查看患者见膀胱造瘘管固定在位，引出淡黄色尿液。辅助检查已查阅。诊断：1、膀胱造瘘状态 2、逼尿肌无力 3、前列腺增生 4、余同贵科 意见：1、继续每月更换膀胱造瘘管，日间间断夹闭锻炼膀胱功能，注意局部清洁卫生，防止管道滑脱；2、膀胱造瘘状态与贵科手术不冲突。有我科情况随时联系。谢邀！
4.遵会诊科室意见完善完善颅脑MRI+DWI+头颈部MRA检查
4.1 颅脑核磁
4.2头颈部MRA
四、麻醉过程及术后特殊情况
1.患者入院后5天于全身麻醉下行左侧人工股骨头置换术+筋膜组织瓣成形术+下肢血管神经探查术。手术时长1小时，术后23min拔出气管导管，入复苏室观察。（诱导依托米酯20mg，顺式阿曲库铵20mg,舒芬50ug，维持2%丙泊酚12ml/h，瑞芬20ug/ml泵速25ml/h，七氟烷1%吸入）
2.因患者打鼾严重，嗜睡，使用口咽通气道辅助呼吸，鼾声有所缓解，面罩吸氧3L/min，血氧饱和度98%~99%，约1小时，患者仍有轻度嗜睡，给予纳洛酮0.1mg静推，观察30min，循环稳定，呼喊名字可清醒，可遵嘱，仍有打鼾，返回病房。
3.特殊情况
3.1 术日晚19：49请我科会诊
会诊意见：病史已阅，ASA III级，因左侧股骨颈骨折今日在全麻下行左侧人工股骨头置换术，患者术后清醒后回病房，术后镇痛泵（舒芬50ug+地佐辛10mg+凯纷200mg+托烷司琼5mg/100ml）镇痛治疗，术中使用氢吗啡酮2mg局部镇痛，回病房后逐渐意识欠清，呼之有反应，但比较迟钝，循环稳定，血氧饱和度99%（面罩5l/min），动脉血气（19：39）提示二氧化碳53.7mmHg,氧分压55.2mmHg,瞳孔等大等圆1mm，对光反射灵敏，考虑阿片类药物协同作用致轻度呼吸抑制。建议：1.静脉注射纳洛酮0.4mg;2.调整镇痛泵参数（原参数：维持量2ml/h，PCA2ml,锁时15min,1h极限量8ml→维持量1ml/h，余参数不变）;3.继续鼻导管吸氧观察。谢邀！
3.2 夜间神内会诊01:30
会诊意见及建议：患者关节术后，进行性意识水平下降，鼾阵呼吸，GCS3分，双侧瞳孔等小1mm，双侧病理征阴性，SO2%90-96%，血气分析提示呼酸，考虑：Ⅱ型呼衰、酸中毒，建议停用镇痛泵，复查血气，可行头部CT/CTA排除脑卒中，请重症科会诊。
3.3 重症会诊01:54
会诊意见及建议：患者目前神志昏迷，GCS评分5分。舌根后坠，鼾式呼吸。建议行头部CT，头颈部CTA，若家属同意后可转ICU继续治疗。
3.4 02:13危急值：PH 7.196 二氧化碳分压 75.8 mmHg ，患者当前意识不清，呼之不应，考虑为鼾症引起呼吸性酸中毒，与患者家属沟通，家属同意转科，予以办理转科手续。
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2023-5-27 18:59 上传
3.5 骨科重症联合查房03:04：患者老年男性患者，考虑睡眠呼吸暂停综合征，导致二氧化碳潴留，给予保持呼吸道通畅，低流量吸氧，肺部体疗，加强雾化等对症支持治疗。
3.6 术后第一天08:30重症查房示：患者入科后给予高流量通气、维持呼吸道通畅、稳定内环境、对症支持等治疗。今晨监测血气分析提示氧合可，无明显二氧化碳潴留，内环境稳定。骨科主任医师查房示：患者目前病情较前稳定，可转出ICU 09:40转出
3.7 15：48，术后第一天，主任医师查房，患者一般情况可，诉左髋关节疼痛。查体：生命体征平稳。神清，患者睡眠时鼾声大。查血常规血气
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2023-5-19 19:44 上传
五、术后转归
1.术后第二天，副主任医师带主治医师查房，患者一般情况可，诉左髋关节疼痛。查体：生命体征平稳。神清，患者睡眠时鼾声大。术后第三天第四天第五天均无明显异常。
2.术后第六天，17：45床旁查看患者神清，能正常应答，SPO2 96%，无不适。18：45患者出现血压升高175/92mmHg,饱和度下降85%，神志清楚，护士将生命体征告知医生，嘱吸氧,19:00饱和度下降至75%神智嗜睡，血压200/79mmHg，呼叫医生。
19：30，床旁查看患者，患者呈嗜睡状态，鼾声较大，呼之能应答，能较正常应答，血压178/90mmHg，心率83次/分，氧饱和度94%，嘱立即完成血气分析检查，电话联系神经内科、重症医学科医生急会诊。
3.20:04骨科重症联合查房：患者持续鼻导管吸氧，喘气明显。查体：嗜睡状态，呼之能醒，躁动不安，查看瞳孔缩小，对光反射稍迟钝，血氧饱和度吸氧状态下95%，血氧211/89mmHg，心率89次/分，律齐，心音略低，皮肤、巩膜无黄染，深快呼吸，双肺闻及少许湿罗音，腹部平软，肝、脾肋下未触及，四肢末梢暖。左髋部伤口敷料包扎固定妥，伤口未见名渗出，末梢血运、感觉及运动可。联合查房认为患者目前神志嗜睡，深大呼吸，不排除肺性脑病，拟行气管插管呼吸机辅助呼吸，密切关注患者神志、瞳孔变化，警惕缺氧缺血性脑病。请我科医生气管插管，可视喉镜下可见喉头水肿严重，会厌结构清楚，未见声带，成功插入6.0#弹簧管，听诊两肺呼吸运动对称，插管成功
5.术后第七天，患者昨日夜间持续镇痛镇静，气管插管呼吸机辅助通气，持续俯卧位通气，夜间氧合可。评估喉头水肿，需行气管切开。10：40行经皮气管切开术
6.术后第八天，患者治疗上继续给予气管切开面罩给氧、维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗，夜间氧合可。行纤支镜下肺泡灌洗。
7.术后第九天
查体：患者神志清楚，气管切开接气切面罩持续吸氧，血压 126/70mmHg，SPO2:100%，HR 80bpm，律齐，皮肤、巩膜无黄染，双肺呼吸音稍粗、双侧对称，未闻及明显干、湿罗音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，四肢末梢暖。 重症主任医师查房示：夜间继续给予维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、抗感染及对症支持等治疗。监测血气分析提示氧合可，无明显二氧化碳潴留，内环境稳定。骨科主任医师查房示：患者目前病情较前稳定，左侧股骨颈骨折术后恢复可，目前主要问题为气道水肿，可转出ICU至呼吸科继续治疗，同时向家属告知病情，家属同意转出。
六、讨论1.该患者上诉情况原因分析
2.麻醉处理该如何改进
作者: csea2010 时间: 2023-5-27 23:27
这个病例经典
术前血气有无？需不需要做？
打鼾是新冠之前就合并有的还是之后才有的？如果是之前，那是不是要找找原因？又不胖(照BMI推算)如果没有其它原因那打鼾这明显是个矛盾的点？而且如果已经合并有睡眠呼吸暂停综合征的话，病理生理的改变已经使得麻醉风险呈指数增加了，故而回到第一点，术前血气是不是已经有问题了，再者，神经内科给的会诊意见:吞咽困难，饮水呛咳，从这一点是不是也要查查原因，这明显和我们密切相关的点，尤其是选择做全麻之后这能放心？
至于麻醉方式的选择不能说不对，但给50ug舒芬这个我就不能理解了，患者高龄，结合上述第二点相关我只能说胆子是真的大，不担心拔不了管？或者拔管后呼吸抑制？虽然有给阿片类药拮抗(但只给了0.1mg，没有用写错的话，而且由于拮抗药维持时间短，有可能出现药效一过，又出现呼吸抑制了)
最后，至于喉头水肿的问题搞不清楚原因，插管拔管因素？(逐步发展) 药物？(没记错的话，最近论坛好像就有推送相关案例-ACEI类导致的神经血管性水肿)
作者: 飚飙 时间: 2023-5-28 07:44
csea2010 发表于 2023-05-27 23:27
这个病例经典
术前血气有无？需不需要做？
打鼾是新冠之前就合并有的还是之后才有的？如果是之前，那是不是要找找原因？又不胖(照BMI推算)如果没有其它原因那打鼾这明显是个矛盾的点？而且如果已经合并有睡眠呼吸暂停综合征的话，病理生理的改变已经使得麻醉风险呈指数增加了，故而回到第一点，术前血气是不是已经有问题了，再者，神经内科给的会诊意见:吞咽困难，饮水呛咳，从这一点是不是也要查查原因，这明显和我们密切相关的点，尤其是选择做全麻之后这能放心？
至于麻醉方式的选择不能说不对，但给50ug舒芬这个我就不能理解了，患者高龄，结合上述第二点相关我只能说胆子是真的大，不担心拔不了管？或者拔管后呼吸抑制？虽然有给阿片类药拮抗(但只给了0.1mg，没有用写错的话，而且由于拮抗药维持时间短，有可能出现药效一过，又出现呼吸抑制了)
最后，至于喉头水肿的问题搞不清楚原因，插管拔管因素？(逐步发展) 药物？(没记错的话，最近论坛好像就有推送相关案例-ACEI类导致的神经血管性水肿)
这是科里另外一位老师的病人，科里事后讨论我整理了一下。
1.术前血气有，如果单子没记错41%的氧，po2 132.8，但是没看到记录二氧化碳
2.自诉是一直打鼾
3.神内会诊是无静止性震颤、肌强直、吞咽困难、饮水呛咳等不适。有频发吐词不清，所有让做脑部核磁和血管造影
4.舒芬量确实大了，手术时间也不长。如果是我可能选择椎管内了，复苏室纳洛酮拮抗写的0.1，夜间会诊大夫又给了0.4。阿片类药物作用应该是肯定的，诱导用了大剂量舒芬，切口用了鸡尾酒，术后镇痛泵也是舒芬的。
5.喉头水肿这个确实想不到啥原因，一个小时的手术，也不长，拔管也挺顺利而且是术后第六天出现。中间也没请过耳鼻喉会诊没做过电子喉镜所以是术后就有还是术后第六天突然出现确实不好说
作者: 虎形山侠 时间: 2023-5-28 10:28
个人认为这个病例术中插管导致喉头水肿的可能性不大。
术后打鼾用了哪些方法保持气道通畅？口咽通气道使用了多久？有没有频繁吸痰？
除了局部刺激，有没有其他原因，例如过敏
作者: 飚飙 时间: 2023-5-28 10:41
虎形山侠 发表于 2023-05-28 10:28
个人认为这个病例术中插管导致喉头水肿的可能性不大。
术后打鼾用了哪些方法保持气道通畅？口咽通气道使用了多久？有没有频繁吸痰？
除了局部刺激，有没有其他原因，例如过敏
拔管吸痰一次，复苏室没有吸痰。
返回病房路上还带着，到病房面罩吸氧吐出来了
病房护理记录单没有记录吸痰，局部刺激应该没有
请我们会诊，也是嗜睡，饱和度一直是好的
除了喉头水肿（这个也是插管发现的）外没有其他过敏表现
作者: follo 时间: 2023-5-29 21:29
73岁，60kg，诱导舒芬50ug,术中还加了2mg氢吗啡酮，阿片类药物用量有待商榷
作者: follo 时间: 2023-5-29 21:36
插管拔管，口咽通气道，吸痰刺激，都有可能是诱因，患者鼾症明显，喉头持续承负压状态，有可能导致水肿可能，术后第六天出现症状加重可能是平衡被打破了，，也有肯定是水肿加重了，单纯这方面分析的话
作者: 飚飙 时间: 2023-5-30 08:11
follo 发表于 2023-05-29 21:29
73岁，60kg，诱导舒芬50ug,术中还加了2mg氢吗啡酮，阿片类药物用量有待商榷
确实是大了
作者: 飚飙 时间: 2023-5-30 08:14
follo 发表于 2023-05-29 21:36
插管拔管，口咽通气道，吸痰刺激，都有可能是诱因，患者鼾症明显，喉头持续承负压状态，有可能导致水肿可能，术后第六天出现症状加重可能是平衡被打破了，，也有肯定是水肿加重了，单纯这方面分析的话
不排除这种可能，但是个人感觉这个可能太小了
作者: wangbuguo 时间: 2023-5-31 18:19
高龄，正常体重，股骨颈骨折，合并高血压、糖尿病、前列腺肥大膀胱造瘘术后、双下肢无力伴震颤。呼吸频率20次/分。CT：腔隙性脑梗；双肺慢性支气管炎、肺气肿、少量胸腔积液。
该患者合并症多，病情复杂。骨科请神经科、泌尿科会诊，唯独没有请麻醉科会诊。很想不通。麻醉科医生是最后和你一起上战场的队友，居然忘记最亲密的战友。可能骨科医生从来没有把麻醉科医生当做共同战斗的战友而是对立的敌人吧？
入院后到手术前，内科针对术前合并症有没有做治疗优化患者病情？血压、血糖、疼痛应激、肺部感染控制情况？脑梗症状是否稳定？体重指数正常患者严重打鼾，原因？术前麻醉医生访视患者应该听诊心肺、呼吸频率（快大于20次/分）、呼吸动作（有无三凹征）、指脉搏氧、血气分析（低氧、高碳酸血症）等。该患者术前建议耳鼻喉科会诊，通过电子喉镜可能发现问题。那么在术前就可能通过治疗会减轻气道并发症。高血压治疗用药应该明确，药物种类、剂量、血压维持情况等。
高龄、高血压、严重打鼾患者，手术麻醉原则需要减少阿片类镇痛药物的使用，以避免阿片类药物在该类患者术后造成呼吸抑制。因为此类患者对阿片类药物的敏感性较高。由于该患者术前双下肢肌力减弱，所以通过使用神经阻滞联合喉罩全身麻醉，小剂量阿片类镇痛，术中维持使用超短效麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊酚、地氟烷、氧化亚氮等。肌松药物使用不经肝肾代谢的顺阿曲库铵或者罗库溴铵（术毕使用舒更葡糖拮抗）。拔管前，通过血气分析了解氧合指数，排除肺换气功能障碍后，在通气功能良好（呼吸频率正常、潮气量正常）、患者完全清醒、生命体征平稳后拔除导管。拔除导管后，认真观察患者，避免气道梗阻。拔除导管后最常见气道梗阻原因为舌后坠，该患者正是舌后缀的高危人群。并且该患者还合并有肺部疾病，所以氧储备较差。加之大量阿片类药物的使用，导致呼吸抑制，最终造成呼吸性酸中毒，二氧化碳麻醉昏迷。脑缺氧、水肿进一步加重脑梗症状可能。从麻醉科会诊意见来看还是考虑大剂量阿片药物导致呼吸抑制。具体处理措施有哪些呢？纳洛酮、开放气道（怎样方式，口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩？）、正压通气。此时在ICU有没有通过纤支镜检查？如果使用通气道，那么通气道的大小是否合适，通气道会不会造成咽喉部损伤，导致水肿？手术气管插管时咽喉部有没有炎症或者水肿？二次插管时咽喉部情况怎么样？气管切开后通过哪些方式缓解气道水肿？导致该患者打鼾的原因找到没?术后六天突然出现呼吸困难，氧饱和度下降，伴有严重高血压。诊断为喉头水肿。此过程中有没有使用导致过敏的药物或者食物？有皮疹吗？还有就是上面战友提到的ACEI降压药导致血管性水肿，所以该患者是否使用ACEI降压药？有麻醉科插管时喉头水肿的照片吗？有没有明确的细菌感染或者病毒感染？
作者: baoer333 时间: 2023-6-2 09:33
麻醉插管出现第六条出现猴头水肿几率不大，病人血压升高，是否使用了ACEI药物，导致血管性水肿？
作者: 飚飙 时间: 2023-6-4 13:44
术后医嘱补充
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2023-6-4 13:44 上传
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作者: 飚飙 时间: 2023-6-5 10:34
wangbuguo 发表于 2023-05-31 18:19
高龄，正常体重，股骨颈骨折，合并高血压、糖尿病、前列腺肥大膀胱造瘘术后、双下肢无力伴震颤。呼吸频率20次/分。CT：腔隙性脑梗；双肺慢性支气管炎、肺气肿、少量胸腔积液。
该患者合并症多，病情复杂。骨科请神经科、泌尿科会诊，唯独没有请麻醉科会诊。很想不通。麻醉科医生是最后和你一起上战场的队友，居然忘记最亲密的战友。可能骨科医生从来没有把麻醉科医生当做共同战斗的战友而是对立的敌人吧？
入院后到手术前，内科针对术前合并症有没有做治疗优化患者病情？血压、血糖、疼痛应激、肺部感染控制情况？脑梗症状是否稳定？体重指数正常患者严重打鼾，原因？术前麻醉医生访视患者应该听诊心肺、呼吸频率（快大于20次/分）、呼吸动作（有无三凹征）、指脉搏氧、血气分析（低氧、高碳酸血症）等。该患者术前建议耳鼻喉科会诊，通过电子喉镜可能发现问题。那么在术前就可能通过治疗会减轻气道并发症。高血压治疗用药应该明确，药物种类、剂量、血压维持情况等。
高龄、高血压、严重打鼾患者，手术麻醉原则需要减少阿片类镇痛药物的使用，以避免阿片类药物在该类患者术后造成呼吸抑制。因为此类患者对阿片类药物的敏感性较高。由于该患者术前双下肢肌力减弱，所以通过使用神经阻滞联合喉罩全身麻醉，小剂量阿片类镇痛，术中维持使用超短效麻醉药物如瑞芬太尼、丙泊酚、地氟烷、氧化亚氮等。肌松药物使用不经肝肾代谢的顺阿曲库铵或者罗库溴铵（术毕使用舒更葡糖拮抗）。拔管前，通过血气分析了解氧合指数，排除肺换气功能障碍后，在通气功能良好（呼吸频率正常、潮气量正常）、患者完全清醒、生命体征平稳后拔除导管。拔除导管后，认真观察患者，避免气道梗阻。拔除导管后最常见气道梗阻原因为舌后坠，该患者正是舌后缀的高危人群。并且该患者还合并有肺部疾病，所以氧储备较差。加之大量阿片类药物的使用，导致呼吸抑制，最终造成呼吸性酸中毒，二氧化碳麻醉昏迷。脑缺氧、水肿进一步加重脑梗症状可能。从麻醉科会诊意见来看还是考虑大剂量阿片药物导致呼吸抑制。具体处理措施有哪些呢？纳洛酮、开放气道（怎样方式，口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩？）、正压通气。此时在ICU有没有通过纤支镜检查？如果使用通气道，那么通气道的大小是否合适，通气道会不会造成咽喉部损伤，导致水肿？手术气管插管时咽喉部有没有炎症或者水肿？二次插管时咽喉部情况怎么样？气管切开后通过哪些方式缓解气道水肿？导致该患者打鼾的原因找到没?术后六天突然出现呼吸困难，氧饱和度下降，伴有严重高血压。诊断为喉头水肿。此过程中有没有使用导致过敏的药物或者食物？有皮疹吗？还有就是上面战友提到的ACEI降压药导致血管性水肿，所以该患者是否使用ACEI降压药？有麻醉科插管时喉头水肿的照片吗？有没有明确的细菌感染或者病毒感染？
1.患者降压降糖药自备，没有ACEI类，监测血压血糖控制可
2.疼痛用了凯芬
3.CT无明显肺部感染
4.脑梗是否稳定，有神内会诊检查回报腔梗
5.术前打鼾原因未明确，无耳鼻喉会诊
6.术日麻醉科会诊原因是嗜睡，除了睡觉打鼾，吸氧饱和度是好的。没有处理气道
7.第一次去ICU没有做什么操作，高流量一样，过度一夜，内环境稳定转出
作者: 飚飙 时间: 2023-6-5 10:35
baoer333 发表于 2023-06-02 09:33
麻醉插管出现第六条出现猴头水肿几率不大，病人血压升高，是否使用了ACEI药物，导致血管性水肿？
没有ACEI类
作者: Naci... 时间: 2023-7-29 20:41
1、这手术有必要做全麻吗？做个腰硬联合不行吗？
作者: Naci... 时间: 2023-7-29 20:46
2、70岁老年，又有鼾症，且脑萎缩，脑梗死不能排除
这种病人就不要使用术后镇泵，还是对呼吸、神志有影响的静脉镇痛泵！！！
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