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『中心静脉穿刺置管』也称为“深静脉穿刺”，是对人体内几根相对粗的静脉血管进行穿刺并且留置导管，可选择的血管主要有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，前两种为临床上最常用。
当患者情况紧急需要快速抢救的时刻，比如大量补液补液、输血或是给予血管活性药物的时候，中心静脉穿刺显得格外重要。
此外，一些大型手术过程中对于中心静脉压（CVP）的监测，指导液体复苏亦或是肠外营养的给予、化疗药物输注甚至是血液透析过程中，中心静脉穿刺置管都发挥了必不可少的作用。
中心静脉穿刺置管是每个麻醉医生都必须掌握的临床专业技能，相信各位麻醉医生都有过中心静脉穿刺置管的经历，或许也遇到过各种各样的并发症。随着医疗技术不断进步，超声的普及使得中心静脉穿刺置管的难度和并发症都显著减少，但是深静脉穿刺仍存在一定风险，下面我们具体介绍中心静脉穿刺置管过程中的五种常见并发症。
血 管 损 伤
通常来说，静脉损伤出血很少形成血肿，然而当颈动脉被误穿时，血肿形成严重时可能会阻塞上呼吸道。操作过程中坚持使用超声引导可降低血管损伤的发生率，但不能完全避免。
颈动脉损伤
颈总动脉伴行于颈内静脉，位于颈内静脉的内侧。颈总动脉上行，超越甲状软骨，超过舌骨平面，可以看到颈动脉窦这个膨大体。颈动脉窦这个平面，是动脉分叉的点。如果不小心撕裂了颈总动脉，出现破口，血肿很可能弥漫至气管旁沟，推移甚至压迫气管。
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当怀疑穿到动脉，应立即退针，持续压迫穿刺部位10~15分钟防止血肿形成，注意不宜太过用力而导致动脉闭塞，正确的直接压迫通常可以有效止血。
临床上右侧锁骨下动脉损伤较左侧多见，因为右侧锁骨下动脉从无名动脉发出后，位于右侧颈内静脉远端的内后侧，而左侧锁骨下动脉直接发自主动脉弓，随后与颈内静脉并行。当穿刺位置过低、穿刺针进入过深均可能增加损伤锁骨下动脉的风险。
锁骨下动脉的出血，往往汇集在锁骨上窝，由于锁骨下动脉解剖结构位于锁骨之下，无法进行体外有效按压止血。这可能导致远端血栓，栓塞，假性动脉瘤形成，甚至是气道梗阻，血管破裂等危急情况的发生。
椎动脉从锁骨下动脉发出并向上走行，椎动脉在颈六横突到锁骨下开口处的这一段，无骨性结构保护；而在颈六横突的上方，椎动脉部分被颈椎横突所包绕。
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出现椎动脉损伤多由于在中心静脉穿刺过程中没有实时超声引导，故可能会在颈六横突到锁骨下开口处损伤到椎动脉，当损伤的椎动脉被颈椎横突所保护时，止血会异常困难。主要处理方式还包括手术结扎、血管内栓塞、支架植入、血管重建等。
神 经 损 伤
颈内静脉穿刺损伤神经较为少见，超声引导下穿刺一般能够避免损伤神经。可能因穿刺点偏离角度，尤其以胸锁乳突肌中路穿刺方向过于偏外，并穿刺过深、反复多次穿刺而导致臂丛神经损伤。
穿刺还会造成其他神经损伤如星状神经节损伤，膈神经损伤等，或因损伤神经带来长期慢性疼痛。
气 胸
气胸是中心静脉穿刺的严重并发症之一。其中由于锁骨下动脉与静脉的解剖关系与进针时角度过大，经锁骨下静脉穿刺置管是医源性气胸最常见的原因。有研究表明在超声引导下实施的中心静脉穿刺置管，锁骨下静脉穿刺的气胸发生率更高为2.3%，而颈内静脉穿刺为0.1%。
当穿刺时难度较大、穿刺过程中患者出现剧烈咳嗽以及穿刺后患者出现呼吸困难、同侧呼吸音降低，应考虑发生气胸的可能，必要时可通过胸片明确诊断，严重者应及早行胸腔闭式引流。
心 律 失 常
导丝或导管的机械刺激可引起心律失常，包括室性心律失常和室上性心律失常，严重者可出现室颤动。操作期间出现的心律失常多为一过性，普遍由导丝或导管置入右心导致，将导丝插入深度控制在16cm以内大多可避免这种并发症，最佳置管位置通常位于上腔静脉下部至右心房上部，见下图Zone A所示。
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当清醒患者进行中心静脉穿刺时，体动常会带动导管位移（移动可达3cm），重新摆位可能导致迟发症状。一过性心律失常一般无需处理，出现持续症状则需要对症治疗。
置 管 感 染
中心静脉置管后感染发病率约为2%~10%，可出现于所有部位的穿刺过程中。通常反复穿刺，未严格执行无菌操作，或需长时间留置导管的患者感染发生率较高。会出现原有疾病无法解释的寒战、发热、穿刺部位压痛或红肿等炎症反应，辅检提示血象指标增高，此时可考虑拔出中心静脉导管以及对症治疗。
值得一提的是，中心静脉穿刺置管的并发症中能够最有效主动能预防的就是感染。目前，对于中心静脉穿刺置管有严格的感控制度，包括洗手，规范铺巾，术者穿手术衣，用chlorhexidine消毒，置管完毕后进行全封闭贴膜等。
除上述常见并发症外，空气栓塞、动静脉瘘、导管尖端位置异常和心包压塞等也是中心静脉穿刺的并发症。一般来说，轻微的血肿，自限性心律失常等较轻微并发症通常对患者没有影响。动脉损伤、置管失败和导管尖端位置不当等并发症可能迫使患者推迟手术流程。大出血、症状性心律失常、气胸和心包压塞等严重并发症需要紧急干预，必要时需长期观察。
可以说，自从有了超声以后，并发症的出现变成了小概率事件，但也不能忽视，因为一旦出现，处理起来也十分棘手并可能会给患者带来不可逆的损伤。
任何一种医学方法、医学技能，都会存在其安全性问题，哪怕使用超声也会穿刺失败，甚至出现严重的并发症，每一位麻醉医生都应该尽自己所能来规避这些意外并收获最接近预期的治疗效果。
最后，关于中心静脉穿刺置管的知识补充，为大家补充推荐以下两篇内容：
参考文献[1]曾旭,张先杰.中心静脉穿刺置管致椎动脉损伤一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(12):1332-1333.
[2]Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017. J Anesth. 2020;34(2):167-186. doi:10.1007/s00540-019-02702-9
[3]Adrian M, Borgquist O, Kröger T, et al. Mechanical complications after central venous catheterisation in the ultrasound-guided era: a prospective multicentre cohort study. Br J Anaesth. 2022;129(6):843-850. doi:10.1016/j.bja.2022.08.036
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编 辑 | 片 羽
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作者: 叉叉熊1 时间: 2023-12-20 21:24
凝血功能异常，血小板低于多少，不推荐行中心静脉置管？
作者: yiyayieryi 时间: 2024-1-16 10:25
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