减重手术术式
- 限制性手术：袖状胃切除术（sleeve gastrectomy）
- 吸收障碍性手术：Roux-en-Y胃旁路术 （gastric bypass）
减重手术适应症与禁忌症
- 适应症：对BMI40kg/或者BMI30kg/且合并高血压、糖尿病、高胆固醇血症等患者推荐实施减重手术。
- 禁忌症：不稳定性冠心病、未控制的严重阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、精神障碍或智力低下、恶性肿瘤等。
代谢综合征
患者常伴有腹型肥胖、高密度脂蛋白水平( HDL）降低、高胰岛素血症、糖耐量异常、高血压和其他特征性表现。这一系列代谢异常及生理异常统称为“代谢综合征〞(metabolic syndrome)。
阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）
是种以睡眠时反复发作的部分或完全上呼吸道塌陷为特征的疾病。需要行多导睡眠图来进行诊断，是减重手术患者必须完成的术前检查。
多导睡眠图的结果以呼吸暂停指数（AHI）来表示：
AHI=呼吸暂停和低通气的总次数/总睡眠时间
OSAHS的疾病分级：
轻度：AHI为每小时5-15次
中度：AHI为每小时15-30次
重度：AHI为每小时30次以上
有证据显示，AHI分级的严重程度，与气管插管的难易程度不相关。当AHI大于30，预示着诱导时可能发生迅速而严重的SpO2下降。
OSAHS引起的病理生理改变和对麻醉的影响
- 伴有口咽部脂肪组织、淋巴组织增生，且肥胖程度与咽腔大小之间成反比，使得麻醉医生在面罩通气和气管插管的难度加大。
- 使用阿片类药物镇痛时，易于降低咽部扩张肌的张力，使上呼吸道梗阻。
- 对于中-重度的患者，指南推荐整个围术期睡眠时采用CPAP辅助通气。
- 围术期使用无创CPAP治疗，有助于减少术后睡眠剥夺，改善对阿片类药物的不良反应，并使心血管紊乱恢复正常。
- 若CPAP水平超过10cmH2O则意味着可能存在面罩通气困难。
麻醉管理
术前准备
充分的评估患者，包括查阅既往手术资料和麻醉记录；严格戒烟2周；关注患者肝功能，非酒精性脂肪肝的程度。
气道管理
对于OSAHS引起的气管插管困难的患者，合适的体位尤其重要。最佳体位包括斜坡位或者反trendelburg卧位，使外耳道和胸骨角成一水平线。某些情况下可垫高肩部。对于可疑通气困难的患者，可局麻镇静下进行喉镜检查评估视野，从而决定是继续诱导还是清醒气管插管。
肥胖患者合并多种肺功能异常，且肺顺应性较低。因此诱导时极容易发生氧饱和度的迅速降低。推荐诱导前给氧去氮时给予10 cmH2O的CPAP，可以使非低氧血症时间从2min延长到3min，且使插管后肺不张数量减少。从给予肌松药开始，到整个手术过程中，肥胖患者的肺单位都是在持续减少的。因此采取肺保护策略通气显得尤为重要。
拔管前，必须充分逆转神经-肌肉阻滞作用。有条件可以使用舒更葡糖钠来拮抗肌松剂。苏醒期患者也应持续保持头高位或斜坡位。在患者苏醒后的24h，采取无创通气CPAP结合PEEP，已被广泛证实可以改善患者肺功能。
麻醉药物剂量的计算根据什么体重主要取决于药物的脂溶性。丙泊酚、维库、罗库和瑞芬的剂量应该根据理想体重给予；而咪达唑仑、顺卡、舒芬太尼的剂量应该根据实际体重给予。但是，丙泊酚的维持剂量应根据实际体重计算，舒芬太尼的维持剂量应根据理想体重计算。
对于术后镇痛而言，有文献显示，腔镜手术患者PCA和硬膜外置管的效果基本接近，没有证据显示哪种更为优越。但是，对于开腹手术患者可以选择硬膜外置管，腔镜手术则可以选择PCA。
多模式镇痛对于OSAHS患者来说是更好的选择。包括切口部位局麻药注射，以及非甾体类药物和右美托咪定辅助镇痛，都可以降低阿片类药物需求。我们科目前主要采取神经阻滞（双侧两点椎旁神经阻滞）联合静脉PCA镇痛。对于患有重度OSAHS的患者，可以有效减少阿片类药物的用量，降低术后对于阿片类药物的需求，从而改善阿片类药物导致的呼吸道梗阻等不良反应。既提高了镇痛成功率，又提高了镇痛安全性。
总结
机遇与挑战并存！
出处：中南大学湘雅二医院麻醉科 作者：曾华
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