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病例分享
一例拟行主动脉瓣瓣膜置换术的患者在麻醉诱导完成后，准备进行右侧颈内静脉穿刺置管。患者平卧头低脚高位，头略偏向左侧，常规超声扫查标记右侧颈内静脉，在标记处进针，回抽到暗红色血液通畅，于是置入三腔导管导丝。
随后在原穿刺点近心端0.5cm处行第2次穿刺，穿刺回抽通畅，置入导丝顺利，使用改良Seldinger穿刺技术置入5F鞘管。
置入鞘管后回抽无血，鞘管回撤1cm后回抽通畅，见空针内有搏动的低速血液回流，怀疑损伤到了『椎动脉』（VA）。
主管医生随即用肝素水进行冲管封闭，行床旁超声扫查。超声提示三腔导管导丝位于右侧颈内静脉，而5F鞘管位于VA内，即确认损伤了椎动脉。
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损伤发生后，对患者进行了一系列诊断治疗措施，避免动脉损伤后的继发风险，并且在血流动力学平稳之后，手术顺利恢复进行。
由于超声在临床上的使用越来越广泛，中心静脉穿刺戳到动脉的概率越来越小了，但是仍然无法避免损伤椎动脉，这个问题值得我们去讨论一下。
椎动脉损伤
『椎动脉损伤』（VAI）主要发生于颈部贯通伤、闭合伤和医源性损伤等，医源性损伤中最多见的就是血管穿刺操作。
动脉穿刺损伤是中心静脉穿刺置管的主要并发症之一，其发生在颈内静脉和锁骨下静脉的动脉损伤概率分别为1%和2.7%，发生在椎动脉损伤的概率更低。
尤其是在麻醉医生超声技术的加持下，可以说大多数人可能多年都不会遇见一例。但是由于椎动脉在解剖位置中的特殊性，那怕只有很低的概率出现VAI，就会为患者带来严重风险，处理起来也十分棘手。
解剖位置
椎动脉从锁骨下动脉发出，从C7横突的前方，C6横突内上行一直入颅。椎动脉在C6横突到锁骨下开口处的一段，是没有骨性结构保护的，而在C6横突的上方一直至C2，有一部分椎动脉是被一节一节的横突所包绕的，这主要起到了保护作用。
在图像上可看到：血管的图像断断续续，其中没有血管图像显影的地方是颈椎横突。中心静脉穿刺有可能会在C6横突到锁骨下开口处伤到椎动脉，当损伤发生在被颈椎横突保护的椎动脉节段时，止血会非常困难。
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识别和处理
因椎动脉血流速度约为颈总动脉的一半，所以在察觉到穿刺针刺破动脉或是放置鞘管后回抽时发现血流回流的速度相比要慢（与刺破颈动脉相比），此时需高度怀疑损伤的为椎动脉。
有条件时应在进行压迫止血的同时尽快进行数字减影-血管造影（DSA）检查，明确诊断后立即开展治疗。
之前已经提到，椎动脉在C7~C6节段，没有颈椎横突包绕，而从C6开始一直至C2，都有部分椎动脉被颈椎横突包绕而受到保护，所以对于椎动脉的治疗也要看情况而区分。现有的处理方式主要包括手术结扎、血管内栓塞、放置支架和血管重建等。
对于椎动脉是否受到保护，处理起来的措施有所不同，下面分为椎动脉受到颈椎横突保护以及未受到保护分开叙述。
椎动脉未受颈椎横突保护
通常可以采用压迫止血法。当怀疑穿到椎动脉，首先立即退针，持续直接压迫穿刺部位15分钟以防止血肿形成，注意不应太过用力而导致动脉闭塞。其次也可以使用血管闭合器和手术缝合的方式进行止血。
椎动脉受颈椎横突保护
因为受损处存在颈椎阻挡，所以靠常规方法难以进行止血。可以采用的方法之一为『血管内支架植入』，控制出血的有效率可以高达95%，缺点是价格昂贵，且术后需要长期抗血小板治疗。
另一种方法是『近端锁骨下球囊压迫』。这是一种潜在的辅助手段，可以将球囊置于椎动脉远端，能够控制血管暴露困难的出血。
对于VAI的治疗，必须结合患者自身实际情况，进行整体评估以选取最佳的治疗方法。患者血流动力学稳定，动脉损伤较轻时可以采用这种方法，与支架置入相比来说更加简单，费用也相对经济。
椎动脉损伤（VAI）是中心静脉置管过程中的严重并发症，与处理相比应该把重心放在预防上。操作医生的熟练细致程度再配合实时超声引导辅助穿刺能够有效降低VAI的发生率。
参考文献
[1]曾旭,张先杰.中心静脉穿刺置管致椎动脉损伤一例[J].临床麻醉学杂志,2022,38(12):1332-1333.
[2]Adrian M, Borgquist O, Kröger T, et al. Mechanical complications after central venous catheterisation in the ultrasound-guided era: a prospective multicentre cohort study. Br J Anaesth. 2022;129(6):843-850. doi:10.1016/j.bja.2022.08.036
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