前两天做了一例拟行右上肺楔形切除的胸外科手术患者，当插完左侧双腔气管导管，用纤支镜进去定位的时候，发现右侧有两个开口，右上叶支气管开口位于隆突上，右上叶隆突极具迷惑性（如图1、2），经仔细查阅胸部CT（图3、4），验证了纤支镜下看到的情况，此人右上叶支气管开口位置较高，类似“猪”肺支气管，这是个罕见的气管性支气管。
▲图1 左侧双腔管插管后定位
▲图2 气管支气管
▲图3 气管性支气管CT表现
▲图4 胸部CT.gif
对于这种罕见的气管性支气管病例，作为麻醉医生，还是有很多值得关注的地方的。
比如，右上支气管开口位于隆突上更高位置，如何避免套囊堵塞右上肺支气管，怎么保证单肺通气质量，怎么避免右上肺肺不张发生？
气管性支气管(tracheal bronchus,TB)是指起源于气管、气管隆突或其他支气管，然后直接通往肺上叶的异常支气管（图5）。大多数病例为右肺上叶受累。
▲图5 不同类型的气管支气管：(a) 正常 (b) 盲端憩室 (c) 多余支气管 (d) 支气管移位 (e) 完全替代的右上叶支气管
在气管性支气管中，有一种特别的畸形是单个右上叶支气管起源于隆突上方的气管右侧，这被称为猪型支气管(或“猪支气管”)(图 6)，因为它是猪和其他反刍动物中所观察到的正常解剖结构。
气管支气管，也叫猪支气管气管性支气管是一种少见的气道畸形，其发病率为0.1%-5%。导致这一疾病的胚胎发育缺陷尚不明确。可能的机制包括在发育过程中气道在迁移、选择或消减过程的异常。
大多数气管支气管的病例是无症状的，就像笔者遇到的本例患者，但一些患者可能经历复发性肺炎、慢性支气管炎或支气管扩张。
虽然通常没有什么临床意义，但这种不典型的右上叶支气管起源可能使胸外科手术中的单肺通气复杂化。它的存在给麻醉医生带来了挑战，具有重要意义。
气管支气管的分类方法有很多种，描述了支气管与正常起源和肺动脉之间的位置，且大多数比较复杂。
Conacher提出了一种更简单的分类，更适用于麻醉医生，描述了气管支气管和隆突之间的解剖关系（Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型）（图7）。
Ⅰ型，气管性支气管距隆突2cm 以上，合并远端支气管狭窄；
Ⅱ型，气管性支气管距隆突2 cm 以上，不合并远端支气管狭窄；
Ⅲ型，气管性支气管紧邻隆突，此型最常见。
Conacher分型对临床行气管插管具有指导意义。
气管支气管Ⅰ、Ⅱ型插入双腔支气管导管时发生套囊阻塞支气管的可能性将大大增加。所以结合临床实践情况，不同类型的气管支气管处理方法也不尽相同。这里我们建议：
Ⅰ型同时合并支气管狭窄，建议选择支气管封堵器或小号双腔管。气管支气管Ⅲ 型患者发生气管导管套囊阻塞支气管的可能性较低，可以选择的气管导管类型较多，如左侧双腔支气管导管、支气管封堵器等。
下面我们对相关文献进行了回溯，给出了不同临床环境下，不同类型气管性支气管的处理方案，希望能给大家打开点思路。
案例处理 1
Wiser等报道了一例气管性支气管进行右肺隔离单肺通气的案例。其多次尝试定位左侧双腔气管插管失败。由于隆突左移和左主干顶端缩回，左支气管导管反复进入右主干支气管，尽管多次去纠正。即使尝试使用儿童支气管镜作为支气管镜进行引导，也未能实现左主干插管。双腔支气管的支气管尖端不能通过隆突的锐角进入左主干，导致右主干插管。
Wiser等最终采用Fogarty动脉取血栓导管（Fogarty Arterial Embolectomy Catheter）、支气管封堵器分别堵塞右侧气管性支气管及右主支气管， 成功实现左肺通气。
在气管性支气管中，有一种特别的畸形是单个右上叶支气管起源于隆突上方的气管右侧，这被称为猪型支气管(或“猪支气管”)(图 6)，因为它是猪和其他反刍动物中所观察到的正常解剖结构。
▲图6 气管支气管造影显示副右上叶支气管。
气管支气管，也叫猪支气管气管性支气管是一种少见的气道畸形，其发病率为0.1%-5%。导致这一疾病的胚胎发育缺陷尚不明确。可能的机制包括在发育过程中气道在迁移、选择或消减过程的异常。
大多数气管支气管的病例是无症状的，就像笔者遇到的本例患者，但一些患者可能经历复发性肺炎、慢性支气管炎或支气管扩张。
虽然通常没有什么临床意义，但这种不典型的右上叶支气管起源可能使胸外科手术中的单肺通气复杂化。它的存在给麻醉医生带来了挑战，具有重要意义。
气管支气管的分类方法有很多种，描述了支气管与正常起源和肺动脉之间的位置，且大多数比较复杂。
Conacher提出了一种更简单的分类，更适用于麻醉医生，描述了气管支气管和隆突之间的解剖关系（Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型）（图7）。
Ⅰ型，气管性支气管距隆突2cm 以上，合并远端支气管狭窄；
Ⅱ型，气管性支气管距隆突2 cm 以上，不合并远端支气管狭窄；
Ⅲ型，气管性支气管紧邻隆突，此型最常见。
Conacher分型对临床行气管插管具有指导意义。
▲图7 气管支气管的分类
气管支气管Ⅰ、Ⅱ型插入双腔支气管导管时发生套囊阻塞支气管的可能性将大大增加。所以结合临床实践情况，不同类型的气管支气管处理方法也不尽相同。这里我们建议：
Ⅰ型同时合并支气管狭窄，建议选择支气管封堵器或小号双腔管。气管支气管Ⅲ 型患者发生气管导管套囊阻塞支气管的可能性较低，可以选择的气管导管类型较多，如左侧双腔支气管导管、支气管封堵器等。
下面我们对相关文献进行了回溯，给出了不同临床环境下，不同类型气管性支气管的处理方案，希望能给大家打开点思路。
案例处理 1
Wiser等报道了一例气管性支气管进行右肺隔离单肺通气的案例。其多次尝试定位左侧双腔气管插管失败。由于隆突左移和左主干顶端缩回，左支气管导管反复进入右主干支气管，尽管多次去纠正。即使尝试使用儿童支气管镜作为支气管镜进行引导，也未能实现左主干插管。双腔支气管的支气管尖端不能通过隆突的锐角进入左主干，导致右主干插管。
Wiser等最终采用Fogarty动脉取血栓导管（Fogarty Arterial Embolectomy Catheter）、支气管封堵器分别堵塞右侧气管性支气管及右主支气管， 成功实现左肺通气。
虽然联合使用Fogarty动脉取血栓导管和单腔气管导管不是一种常规的做法，但它对于这个有意外的气管解剖异常的患者是有用的。
案例处理 2
Conacher报道了在一例左侧开胸手术中，使用支气管镜检查发现，在隆突水平发现了一个气管性支气管，他们认为右侧双腔管的气管管体会阻塞气管支气管，显著减少通气区。
因此使用支气管镜将封堵器插入左主支气管。使用一个单腔套囊气管插管对右肺进行通气。
案例处理 3
Lee等报告一个偶然发现异常的气管支气管（右上叶支气管起源于气管）的病例。这种不典型起源的右上叶支气管需要单肺通气。除了使用Univent 管外，还使用Fogarty导管阻塞气管支气管，并成功地建立了右肺的隔离。
▲患者气管镜图（左）和Univent管封堵（Endo）和Fogarty管(F)解剖结构的相对位置，如图（右）。LMB，左主支气管；RMB，右主支气管；ATB，异常气管支气管。
▲UNIVENT 是一种单腔硅胶气管插管，其整体腔内装有支气管封堵管。
Toyoyama 对Lee等的报告提出了自己的思考，他认为
在国内，欧阳春磊等报道了一例采用右F35双腔支气管导管行支气管内插管，拟行左肺上叶切除、纵隔淋巴结清扫术的患者。尝试单肺通气时，发现右上肺无通气，双肺隔离不完全，导管位置反复调整后，仍不能解决问题。用纤维支气管镜检查后，发现患者存在右侧气管性支气管。
▲纤维支气管镜下气管隆突水平支气管分叉情况，左侧箭头所示为气管隆突，右侧箭头所示为气管性支气管。
胸部CT提示：右侧气管性支气管开口在气管隆突上约1.0cm 处，远端支气管管腔无狭窄。
于是欧阳春磊等在纤维支气管镜引导下在主气道内将右双腔支气管导管旋转180°，并将其支气管端置入左主支气管，固定深度29 cm，听诊右肺通气良好，左肺完全隔离。
结束语
气管性支气管患者一般无特异性症状，术前可以通过影像检查(如胸部X线片、 CT、 纤维支气管镜)发现。
X 线片要调整窗宽才能看清楚，CT 可以看到右侧气管支气管提前从主气道分出，纤维支气管镜能明显看出支气管结构异常(如右侧气管支气管距离隆突的距离及是否存在支气管狭窄)。
这就说明了麻醉医师在术前进行仔细术前访视和查阅相关检查的重要性。气管性支气管患者的气道管理是术中要考虑的主要问题。
对于不需要单肺通气的手术，如果右侧气管支气管开口位置较高或导管位置放置过深，气管导管套囊会阻塞气管支气管开口或气管导管误入右上叶支气管，导致右上肺叶不张、低氧血症、气道压升高等问题。
对于需要单肺通气的患者更是如此，要特别注意。
放置气管导管时如出现气管导管置入困难、右肺上叶通气不良、低氧血症或气道压升高等，应考虑到存在气管性支气管的可能性，必要时行纤维支气管镜检查处理，防止患者出现缺氧和气管、支气管破裂、气管食管瘘等严重并发症。
总之，气管性支气管是一种少见的气管发育异常，麻醉医生应做到早发现，早处理。
▲动脉取血栓导管
案例处理 2
Conacher报道了在一例左侧开胸手术中，使用支气管镜检查发现，在隆突水平发现了一个气管性支气管，他们认为右侧双腔管的气管管体会阻塞气管支气管，显著减少通气区。
▲从左到右：主支气管、隆突、主支气管、上叶隆突、上叶支气管。
因此使用支气管镜将封堵器插入左主支气管。使用一个单腔套囊气管插管对右肺进行通气。
▲支气管封堵器的放置示意图
案例处理 3
Lee等报告一个偶然发现异常的气管支气管（右上叶支气管起源于气管）的病例。这种不典型起源的右上叶支气管需要单肺通气。除了使用Univent 管外，还使用Fogarty导管阻塞气管支气管，并成功地建立了右肺的隔离。
▲患者气管镜图（左）和Univent管封堵（Endo）和Fogarty管(F)解剖结构的相对位置，如图（右）。LMB，左主支气管；RMB，右主支气管；ATB，异常气管支气管。
▲UNIVENT 是一种单腔硅胶气管插管，其整体腔内装有支气管封堵管。
Toyoyama 对Lee等的报告提出了自己的思考，他认为
将 Fogarty 导管与 Univent 管结合使用以封堵患者的气管支气管，我们完全认同其单肺通气的功效。然而，我们对使用 Fogarty 导管阻塞气管支气管有一些担忧。
Lee等的报告中没有提到气管支气管和气管隆突之间的距离。当异位气管支气管位于隆突上方足够高时，可以将 Univent 管的末端放在隆突附近和上方，用 Univent 管的气管套囊封堵气管支气管，而右主干支气管可以用 Univent 支气管封堵。如果可以做到这一点，并且左肺可以充分通气，则除了 Univent 管外，可能不需要 Fogarty 导管来封堵带有气管支气管的右肺。 总之，我们认为对于一些气管支气管位于隆突上方足够高的患者，右肺只能用 Univent 管隔离。
案例处理 4
在国内，欧阳春磊等报道了一例采用右F35双腔支气管导管行支气管内插管，拟行左肺上叶切除、纵隔淋巴结清扫术的患者。尝试单肺通气时，发现右上肺无通气，双肺隔离不完全，导管位置反复调整后，仍不能解决问题。用纤维支气管镜检查后，发现患者存在右侧气管性支气管。
▲纤维支气管镜下气管隆突水平支气管分叉情况，左侧箭头所示为气管隆突，右侧箭头所示为气管性支气管。
胸部CT提示：右侧气管性支气管开口在气管隆突上约1.0cm 处，远端支气管管腔无狭窄。
▲患者术前胸部X 线片提示右侧气管性支气管(箭头)
于是欧阳春磊等在纤维支气管镜引导下在主气道内将右双腔支气管导管旋转180°，并将其支气管端置入左主支气管，固定深度29 cm，听诊右肺通气良好，左肺完全隔离。
结束语
气管性支气管患者一般无特异性症状，术前可以通过影像检查(如胸部X线片、 CT、 纤维支气管镜)发现。
X 线片要调整窗宽才能看清楚，CT 可以看到右侧气管支气管提前从主气道分出，纤维支气管镜能明显看出支气管结构异常(如右侧气管支气管距离隆突的距离及是否存在支气管狭窄)。
这就说明了麻醉医师在术前进行仔细术前访视和查阅相关检查的重要性。气管性支气管患者的气道管理是术中要考虑的主要问题。
对于不需要单肺通气的手术，如果右侧气管支气管开口位置较高或导管位置放置过深，气管导管套囊会阻塞气管支气管开口或气管导管误入右上叶支气管，导致右上肺叶不张、低氧血症、气道压升高等问题。
对于需要单肺通气的患者更是如此，要特别注意。
放置气管导管时如出现气管导管置入困难、右肺上叶通气不良、低氧血症或气道压升高等，应考虑到存在气管性支气管的可能性，必要时行纤维支气管镜检查处理，防止患者出现缺氧和气管、支气管破裂、气管食管瘘等严重并发症。
总之，气管性支气管是一种少见的气管发育异常，麻醉医生应做到早发现，早处理。
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