肺功能测定.jpg (158.33 KB, 下载次数: 55)
2010-3-10 23:04 上传
4．特殊的症状和表现：炎症感染，刺激性咳嗽，胸腔积液，罗音，肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大，有无胸痛。有无哮喘病史。
5．X线片和ct，阅片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲，预判插管的难度。是否困难插管同一般全麻。
特殊的药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，多索茶碱。氢化泼尼松。甲强龙。
麻醉诱导：
10mgDXM-----颈内静脉穿刺-------CTN0.3-0.4mg-----2mgM.Z----0.1mgFen----1mg/kg的Pro
0.1ug-0.2ug/kg.min的Renfen&4-6mg/kg的Pro泵注
入睡后给0.1mg/kg的Noruron或Sunben
3分钟后插管，插管前予至少3毫升的利多和少量的地米喉喷。插管，调整，听诊，然后再减少微泵的量。
气管导管的准备：
左肺手术插右管，右肺手术插左管，简而言之就是插健肺。食道癌一般是左侧开胸，插右管，高位如主动脉弓水平或弓上的，可能是右侧开胸三切口，需要和外科沟通，颈内穿刺前要考虑到。。。
气管导管的塑形：注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，因为很可能需要勾着进声门。预演一下，避免插管时导管遮挡视线。充分润滑，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管出气管导管时的深度。
插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔钢丝，调整导管的方向回正后，扶病人的头向患侧偏，送导管，可以感到气管环，可以感受到主管前段对气管侧壁的摩擦，压力，当主管进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送一点，或送到有阻力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。按书上的手法，既复杂又容易导管扭曲。
蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确，听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确，如是插右管，注意听诊比较右上和右下。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。
注意气道压，过高可能是位置不对，导管扭曲，或气管痉挛，哮喘。过低可能是套囊充气不够，支气管损伤，如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2的也有助于判断是否到位。
判断双侧肺是否分隔完全，可以用水泡法检验。
气泡.jpg (164.92 KB, 下载次数: 43) 2010-3-10 23:02 上传 判断双腔管是否到位，还可以用支气管套囊充气—松开法检验。
左管.jpg (219.87 KB, 下载次数: 33) 2010-3-10 23:03 上传 换螺纹管接头，钳夹，听诊，固定。 也可将事先标记好深度的吸痰管适当润滑后进气管导管，能无阻碍的通过，表明位置可，尤其是导管插深了，都进入了一侧支气管，这时吸痰管很难从副管道里出来。 体位变动：体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊，有条件的做纤支镜。常常是发生导管外移，因此体位变动时，将导管固定于门齿上，并保持头中立位，或稍屈曲。支气管套囊最好松一点点，避免过大的气囊万一移位导致支气管损伤。 管理： 位置准确的双腔，可以使用吸入麻醉药，吸入麻醉药可以松弛支气管平滑肌，有助于解除支气管痉挛。单肺后可在健肺给予适当的PEEP。可有助于改善通气血流比例失调。可已准备一根吸痰管，3升左右的纯氧吹患侧，可有助于改善氧合，对复张性肺水肿有一定预防作用。 单肺时，如果肺瘪得不够好，可以松开主套囊。有助于患肺气体的排出。也可用吸痰管适当的吸引一下，有时就是支气管被痰或血堵住了，导致正压通气气可以进去，却不能靠自身回弹力排出。因此保证健肺通气至关重要，只要保证了健肺的通气，患肺怎么都可以瘪下来。 如果是食道病人，双腔失败了，也可改用单腔插管（因此双腔必备一根7。0的单腔导管）开胸后，断开呼吸，让肺充分瘪下来之后，可请外科医生以棉垫压住肺，排出术野，然后以小潮气量通气，注意一开始时一定不能快速通气。上侧的肺在大气压以及棉垫的压迫下，也可基本瘪掉。为什么不能将双管退到主气管内做单管用呢？因为有的病人主气管比较短，双管要么还在支气管里，影响通气；要么大套囊已经横跨声门了，损伤声带。 胸腔未关之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否则可产生纵隔摆动及反常呼吸，严重的影响循环。所以必须正压通气。 警惕手术医生损伤健侧的胸膜，积血流到健侧胸腔也可发生血胸压迫健肺。术中需多听诊，和手术医生沟通。 术毕，膨肺之前务必充分吸引，避免将痰，血吹到支气管深处。膨肺需缓慢，轻柔，保持一定的正压通气，避免复张性肺水肿。预防还需术中保证合适的晶胶比，避免过多晶体的输入，对贫血和蛋白低的病人尤为小心。 注意观察胸腔引流瓶，水柱波动是否足够，水柱不动要考虑胸管打折，如果肺有漏气，就是气胸。 充分的术后镇痛，避免呼吸功能不全，患者惧怕咳痰而引起的肺部并发症。 \
主要参考米勒麻醉学
作者: 无情小麻仙 时间: 2010-3-10 23:12
说明一点，我习惯将有蓝套囊的一边称为主管。
我觉得我将患者的头尽力向患侧偏，非常有助于主管进入健侧的支气管。自从这样做之后，再没发生插反边的情况了。很舒服。这是我最大的经验，供大家参考。
在我结束了住院总的强化训练后，总结了一下双腔。深觉看书，思考，总结对我们医生的重要性。手术例数不在多少，看书，思考，总结收获才可以最大化。。。
作者: 小田 时间: 2010-3-10 23:30
我们这边插反的几率很低，一般病人平卧，主管过声门后，退出管芯，这时如果是插右侧双腔则把管子向右转90度，然后向下送。左侧反之。
左侧的管子位置比较好调整，右侧麻烦一些。有些特殊病人不上纤支镜是不行的。
作者: pinglelee 时间: 2010-3-11 09:44
虽有丙泊酚、瑞芬太尼泵注，但感觉楼主的芬太尼诱导量还是用少了，（不知后来追加多少？）开胸手术刺激、应激反应强烈，我们常常给予很大量的芬太尼，根据患者年龄、体重、身体状况、手术时间，一台手术下来往往给予5-8微克/KG的芬太尼，术后镇痛常规应用，这样患者术中循环平稳、术后醒来都比较平静、配合，术后需要吸氧、监护。而好多术后烦躁的患者都是因为镇痛不足。
我也常做胸科手术麻醉，期待能经常向楼主请教。
作者: www.ane 时间: 2010-3-11 13:54
我的经验是哪一侧开胸并不是选择哪一侧双腔管的依据，关键是做什么手术，比如食道手术管他是左侧开胸还是右侧开胸，选择左双腔管都可以满足手术野的要求的。实际上我很少插右双腔管，除非是做左全肺切除，左肺动脉，支气管成形术我插右双腔管，其余的都插左双腔管，左双腔管对位明显好于右双腔，没有纤支镜很难做到右双腔管对位准确，这样右上肺常常不能通气，形成肺不张，低氧，co2潴留，高气道压，这也是我首选左双腔管的原因。
作者: zhsj869303 时间: 2010-3-12 15:36
我的经验是哪一侧开胸并不是选择哪一侧双腔管的依据，关键是做什么手术，比如食道手术管他是左侧开胸还是右侧开胸，选择左双腔管都可以满足手术野的要求的。
我们也是除了做左全肺切除手术选择右双腔管，其余大部分选择左双腔管。
作者: 无情小麻仙 时间: 2010-3-13 04:12
我最近是学着用瑞芬诱导及插管。如果不是用瑞芬，我一般是2到3支芬太尼插管。但感觉仍不足以抑制插管反应，有时候调整需要时间，老追加也很麻烦。所以改用瑞芬泵注就好很多。后来肯定要加芬太尼的。不然瑞芬太多了。我开胸一般也得用4，5支芬太尼。插管时间也不长，最多10分钟，瑞芬泵就算开到0.20到0.40微克每公斤每分也用不了好多。
我们的原则是保证健肺通气。这样保证安全是不，其次是保证患肺能瘪，这是我们插双腔的目的是不，所以插健侧管都能满足。我们以前也很少插右管，习惯了也还好。我们也没有纤支镜，但基本都能到位。
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作者: 蓝色情缘 时间: 2010-3-13 10:56
我现在比较喜欢芬太尼和瑞芬复合诱导，一般做法就是推完芬太尼之后起泵瑞芬，芬太尼给足量，瑞芬0.1-0.15ug/kg/min左右，根据患者体重决定，然后推其他药，很少出现插管反应。
作者: diancang9 时间: 2010-3-15 21:52
你好,看到大家的讨论受益匪浅，我们很少有双腔管，我在市级医院，开展的胸科手术很少，只有腹腔镜手术比较多，我们用芬太尼的量也比较小。瑞芬泵注，请问双腔管的插管反应是不是很明显。
作者: 朱晓军 时间: 2010-4-13 18:50
要想插管反应小，做环甲膜穿刺气管内表面麻醉，效果很好。
作者: monkey9707030 时间: 2010-4-15 20:22
何必再行环甲膜穿刺呢，多一个损伤是不？
只要阿片类要足够了，抑制应激反应是没问题的！我插双腔管时也是用芬太尼0.15mg+瑞芬太尼0.2ug/kg/min的！感觉病人生命征还是比较平稳的。
至于导管定位除了我们麻醉科常规的听诊判断外，有条件的还是用纤支镜来准确定位，特别是右侧管。这也是对病人的负责，避免经验问题和病人解剖问题导致定位不佳。还有就是术中出现单肺效果差或是肺瘪的不好，我们跟胸科医生的交流上也可以立于不败之地。因为我自己深有体会：有一中央型肺癌患者，癌肿已经部分阻塞气道，插管后听诊定位及纤支镜检查都好，单肺时血氧好，就是肺瘪的不好，胸科医生就发牢骚说我们没定位好，于是我就再用纤支镜检查了，确定不是我们的问题后我们就能挺直腰杆了！
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