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随着『超声技术』在麻醉领域中的广泛应用和对髋关节神经支配的深入认识，髋关节手术时，麻醉医生常应用区域阻滞麻醉技术来改善患者围术期疼痛，减少阿片类药物用量， 降低相关不良反应率，并维持术中血流动力学稳定。
其中包括腰丛阻滞/腰大肌间隙阻滞（LPB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）、腰方肌阻滞（QLB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）和髋关节囊周神经（PENG）阻滞。
髋关节神经支配解剖基础
支配髋关节的神经主要来自低位腰丛（L2-L4）(如图1)及高位骶丛（L4-S1）（如图2）的脊神经前支。
图1 腰丛的构成
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图2 骶丛的构成
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髋关节前囊主要由股神经（FN）、闭孔神经（ON）支配，其中FN主要支配前外侧部分，ON主要支配前内侧部分；而髋关节囊的后部和下部由骶神经丛支配，主要由坐骨神经（SN）及由股方肌神经（NQF）支配髋关节囊的后内侧部分，臀上神经（SGN）支配髋关节囊的后外侧部分。
髋关节前囊还受到副闭孔神经（AON）及后囊受到臀下神经（IGN）的支配。此外，股外侧皮神经（LFCN）的阻滞也常参与支配髋关节手术切口的皮肤感觉（如图3）。
图3 髋关节神经支配解剖示意图
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腰丛阻滞/腰大肌间隙阻滞（LPB）
腰丛由T12、L1-L4神经前支构成（如图1），位于腰大肌深面、腰椎横突前方，即腰大肌间隙。LPB主要作用于走形于腰大肌间隙的支配髋关节的FN、ON、LFCN。
随着对LPB的深入研究，相继出现了多种技术的LPB。传统非超声引导技术此处仅列出其中一种（如图4）。
患者侧卧位，阻滞侧在上。依次标记双侧髂嵴连线（相当于L4棘突）、后正中线，两线交点旁开4cm为穿刺点。
常规消毒皮肤，穿剌针垂直皮肤刺入，触及L4横突后将针尖滑过L4横突上缘或下缘，再前进约0.5cm后有明显落空感后，表明针尖已进入腰大肌间隙，或使用神经刺激器引出股四头肌收缩以确认位置。回抽无血后注入局部麻醉药，成人常用容量为20～30ml。
图4 腰丛阻滞的定位和操作
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超声引导技术
A.横断面入路（图5）
将低频超声探头放置于L4水平，由背侧向腹侧扫描脊柱横截面（图5-1)，,可见骨性结构：L4棘突、椎板、横突和椎体；肌肉结构：腰大肌、竖脊肌和腰方肌。将探头移动到横突消失可见腰丛神经位于腰大肌后1/3（图5-2)。推荐平面内进针。
图5 腰丛阻滞（横断面入路）的扫描方法和超声影像
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B.矢状面入路（图6）
将低频探头平行脊柱长轴放置于中线旁开2cm处，由背侧向腹侧扫描脊柱矢状面，可见骨性结构：横突；肌肉结构：腰大肌、竖脊肌。可见腰丛神经位于横突深方，腰大肌内。推荐平面内进针。
图6 腰丛阻滞（矢状面入路）的扫描方法和超声影像
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C.三叶草入路（图7）
将低频探头置于腋中线处的髂嵴上缘，向中线方向扫描脊柱横断面可见骨性结构：L4横突、椎体；肌肉结构：腰大肌、腰方肌、竖脊肌。腰丛神经位于腰大肌后1/3处。
周围可见腹主动脉、肾脏及肠管。将探头向头侧或尾侧稍移动使横突影消失，以便进针。推荐采用平面内方法由背侧向腹侧进针。
图7 腰丛阻滞（三叶草入路）的扫描方法和超声影像
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不良反应
除外周神经阻滞常见的并发症外，还有一些特殊并发症，如硬膜外/双侧扩散、蛛网膜下腔内注药及全脊麻、腹膜后血肿、单侧/双侧交感链损伤、肾损伤。
髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层以阔筋膜覆盖。在骨盆节段FN、ON和LFCN都位于髂筋膜下方，在髂筋膜下注射足量的局麻药，即使距离较远，局麻药也可在髂筋膜下方扩散到达这些神经。
传统非超声引导技术中，在骼前上棘与耻骨结节之间中外1/3处向尾端旁开0.5cm进针，在针穿过阔筋膜和髂筋膜时产生双重突破感，通过这种“双突破感”的方法来判断针尖位置完成阻滞。
超声引导技术下的解剖定位与股神经阻滞一样（图8）：先在腹股沟水平找到股动脉。紧靠股动静脉外侧和深面的一个低回声组织就是髂腰肌。髂腰肌被薄层的结缔组织筋膜覆盖，将肌肉与表面的皮下组织分开（图9）。
高回声的股神经在髂腰肌与髂筋膜之间，股动脉的外侧。阔筋膜位于更浅层（皮下组织的表面），可能不止一层。向外侧移动探头可以看见缝匠肌，被它的筋膜覆盖，也是髂筋膜的一部分。探头再向外侧移动可以看见髂前上棘。
图8 腹股沟区域的超声下解剖全景
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图9 髂筋膜放大图像
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患者处于仰卧位，探头放置在可以显示股动脉和髂腰肌以及髂筋膜的位置。将针尖放到髂筋膜下方，大约在髂前上棘与耻骨结节连线外3/4处（注射位置在股动脉外侧几厘米处），注入足够多的局麻药(30～40ml）直到超声下看见局麻药的扩散，外到髂前上棘、内到股神经。
腰方肌阻滞（QLB）
腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌，腰方肌被包围在胸腰筋膜的前中层之间。T12～L1脊神经的前支髂腹下，髂腹股沟神经走行于腰大肌和腰方肌之间。
患者侧卧位，将低频探头放置于腋后线，髂嵴上方（图10）。可见骨性结构：L2-4横突、椎体；肌肉结构：腰大肌、腰方肌、竖脊肌以及腹壁三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）（图10）。推荐平面内进针。将局部麻醉药注射于腰方肌外侧与腹壁三层肌肉交界处(QLB1)；腰方肌背侧（QLB2)；腰方肌腹侧即腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙内(QLB3)。
图10 腰方肌阻滞的扫描方法和超声影像
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ESPB最初是在胸椎段实施的，腰段竖脊肌平面阻滞(LumbarESPB）或L-ESPB是该阻滞技术在腰椎段的临床应用。
竖脊肌位于脊柱后方，斜方肌和菱形肌的深面，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。ESPB是将局麻药注入竖脊肌与横突之间，以广泛阻滞脊神经。
选择高频凸阵探头，患者取坐位、侧卧位或俯卧位。以L3水平为例，探头呈矢状方向置于L3正中线旁约3 cm，可见横突的骨性声影表面存在2层肌肉，自浅入深分别为背阔肌与竖脊肌。阻滞针自患者头端进入行平面内注射，最终将局部麻醉药注射于竖脊肌深面与横突之间。对于成年患者，建议双侧阻滞每侧注射0.375%罗哌卡因20 ml。
图11 腰段竖脊肌阻滞的扫描方法和超声影像
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Kwon等报道了一种横轴平面内侧入路技术，即超声探头横向置于椎体侧方并与肋骨方向一致，充分显示横突而使肋骨消失，采用平面内技术进针，触到横突后给药，使针尖准确到达横突，更适合腰段ESPB。
ESPB操作简单，解剖结构易于识别，发生椎旁扩散及硬膜外扩散的风险明显低于LPB，鲜有报道超声引导下ESPB可能导致血管内注射、血肿形成及肾脏损伤。
PENG阻滞是一项针对关节前囊感觉神经阻滞的新技术，在髋部骨折镇痛、髋关节和下肢手术及急慢性疼痛诊疗中有巨大的应用潜力。解剖基础如上所述。
患者仰卧位或髋关节和膝关节外展90°，在超声下可辨识髂前上棘(ASIS) 、髂前下棘(AIIS) 、耻骨上支和髂耻隆起(IPE) 等高回声影像。
这些骨性标志与腹股沟韧带共同围成一个潜在腔隙，并以髂耻筋膜为界，外侧有髂腰肌(IPM)通过的肌腔隙和内侧有股动脉(FA)、股静脉(FV)及FN通过的血管腔隙。
在AIIS和IPE之间有一浅沟，髂腰肌肌腱(IPT) 在此沟上方通过，PENG阻滞的目标位置即在外侧肌腔隙的浅沟附近（图12）。
图11 PENG阻滞超声图
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目前常用 2 种入路
将探头与腹股沟韧带平行，斜向置于腹股沟上方以成像股骨头，向头端缓慢移动直至能观察到连续的高回声骨性结构(即AIIS、IPE、耻骨上支）和耻骨浅面低回声的耻骨肌、IPM、FA、FV 等影像；
将探头横向置于AIIS 水平，逐步向内平移并旋转30°~45°，使其与耻骨上支对齐，以获得满意的髂耻切迹和椭圆形IPT影像。
采用平面内方式进针，当穿刺针经IPM由外向内抵达 IPT 和耻骨之间的筋膜平面时，回抽无血即可分次注药，常用 0.2%~0.5%罗哌卡因或布比卡因 8~30ml，多选用 20ml。
参考文献
[1]阿德米尔·哈季奇 等. 外周神经阻滞与超声介入解剖（第2版）[M]. 北京大学医学出版社, 2019.
[2]邓小明,姚尚龙, 于布为 等. 现代麻醉学（第5版）[M]. 人民卫生出版社, 2020.
[3]王亚琴, 石翊飒, 闫庆阳 等. 区域阻滞麻醉技术在髋关节手术中的应用进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(04):430-434.
[4]张振. 竖脊肌平面阻滞在脊柱手术中的临床应用进展[J].临床麻醉学杂志,2022,38(04):419-422.
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作者: 至夏your 时间: 2023-5-26 11:43
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作者: lambyhy 时间: 2023-5-26 20:40
腰丛阻滞（矢状面入路）的扫描方法和超声影
作者: 石小麻 时间: 2023-5-27 23:34
好文章，收藏
作者: 朱蕾蕾 时间: 2023-6-2 17:59
果断收藏，
作者: jiangm120 时间: 2023-6-8 14:57
不打骶丛？
作者: 啊泽 时间: 2023-6-24 20:38
麻醉：腰大肌间隙腰丛或腹股沟韧带以上髂筋膜阻滞+骶骨旁坐骨神经阻滞+T12/L1神经根阻滞
镇痛：腰丛或髂筋膜阻滞 加或不加坐骨
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