重症视角 | 心脏骤停期间的气道管理 - 新青年麻醉论坛

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2023-5-31 21:22 上传

最近心脏骤停指南的重点是优先考虑胸外按压和早期除颤。然而，气道管理仍然是心脏骤停治疗的关键组成部分。技术的进步和新设备的广泛应用意味着救援人员有比以前更多的气道选择。本综述将探讨最近发表的与气道用于心脏骤停管理相关的证据。

院外心脏骤停的气道管理

比较气管插管、声门上气道(SGA)和球囊面罩通气(BMV)[1-3]的大型随机对照试验指导了院前气道的使用，但最佳气道管理策略仍不确定。

一项对来自韩国全国数据库的70530例院外心脏骤停(OHCA)的观察性研究得出结论，在调整混杂因素后，与使用BMV相比，SGA(OR1.07;95% CI为1.01–1.12)和气管插管(OR1.11,95%CI为1.03–1.20)与显著更高的出院生存率相关[4]。在完全调整的统计模型中，与BMV组相比，SGA组获得良好功能结局的几率显著降低（调整后的OR0.85；95%CI0.77–0.93），但BMV与气管插管相比无显著差异[调整后的OR(aOR)0.94；95%CI0.80–1.08]。这些结果与许多其他观察性研究形成对比，这些研究表明高级气道管理(AAM)与较差结局之间存在关联。在这项韩国研究中，插管的患者比例相对更少(7.9%)，详细的气道管理数据（包括干预时间和并发症）不能获得，而且并非所有紧急医疗服务(EMS)人员都接受过AAM培训。

来自韩国的进一步注册数据比较了接受BMV治疗的OHCA患者与接受气管插管或SGA的患者的结果[5]。使用倾向得分匹配和治疗加权逆概率调整的数据显示，AAM和BMV之间的30天生存率差异没有统计学意义(P>0.05)。倾向评分匹配后，所有气道管理策略之间的有利神经预后生存率(CPC<3)具有可比性。该注册数据无法解释交叉、所选策略的通气成功或并发症。

PRINCESS试验的亚组分析发现在OHCA中使用SGA与气管插管相比成功气道管理的时间更短[6]。两组之间的临床结果（生存或具有良好功能预后的生存）没有差异。正如作者所认识到的，亚组分析可能会因选择偏倚而混淆，并且无法报告一些临床指标，这可能解释了两组之间的差异。

系统评价和荟萃分析

最近一项关于院前气道管理的大型系统回顾和荟萃分析纳入了1990年至2020年间发表的99项研究，涉及630397例患者[7]。大多数患者心脏骤停，但也包括一些内科和外伤患者。当考虑OHCA患者的SGA与气管插管时，生存率没有差异，但气管插管的神经功能结局更好，而SGA的ROSC率和首次通过成功率更高。定性综合后，总体成功率、误吸率、气道创伤和反流没有差异。多次尝试置入在气管插管中很常见，并且通气不足在SGA中更为常见[7]。将BMV与气管插管或SGA进行比较时，除神经功能外，在所有结果中均未发现差异，与SGA相比，神经功能有利于BMV，但这些发现可能会受到复苏时间偏差的影响（复苏时间越长，结果越差，因此在复苏尝试中后期进行的干预通常与更差的结果有关）[8]。本综述结果的确定性受到纳入的高比例观察性研究的限制。这些院前研究可能存在许多其他混杂因素，包括气道操作人员的技能或经验、使用多个气道的案例及选择偏倚。然而，这项大型系统评价表明，当使用BMV、SGA或气管插管管理气道时，以OHCA患者为中心的结果几乎没有差异。

另一项关于在心脏骤停中使用BMV、SGA和气管插管的荟萃分析包括2010年至2021年间的25项研究[22项OHCA和3项院内心脏骤停(IHCA)][9]。与BMV组（ES=24%；95%CI17-31%）、SGA组（27%；95%CI20-34%）、SGA+气管插管组（ES=46%；95%CI18–75%）相比，气管插管组ROSC率最高（49%；95%CI38-59%）。在报告神经功能预后的14项研究中，气管插管组（6%，95%CI4–8%）和SGA+气管插管组(4%,95%CI1–8%)相比BMV组（5%，95%CI3–8%）和SGA组（4%，95%CI3–5%）[9]神经功能预后更好（CPC1或2级;或mRS£3分）。

14项研究报告了出院存活率，与BMV组（9%；95%CI4-14%）、SGA组（8%；95%CI5–10%）、SGA+ETI组（9%；95%CI6–12%）相比，气管插管组（14%；95%CI10-17%）出院存活率更高[9]。鉴于只有一项纳入的研究是随机对照试验(RCT)，这些研究结果存在严重的偏倚风险，纳入的文献存在发表偏倚。将三项IHCA研究纳入分析可能会混淆结果，因为医院和院前环境的实践和技能存在差异。

气道干预的时机

目前对于高级气道管理的最佳时机尚无明确共识[10]。早期干预以优化氧合可能会损害继发于胸内压升高的静脉回流受损，但与这些概念相关的结果有限。对PART试验数据的回顾性分析探讨了气道干预时机对结果的影响[11]。时间依赖性倾向评分和风险集匹配被用来最小化复苏时间偏差的影响。在2146例患者中，高级气道管理医生到场后置入喉罩的时间与出院时的良好神经功能预后（mRS£3分）、72h出院存活率及出院存活率均无关（0～<5min（RR1.35，95%CI0.53–3.44），5～10min（RR1.07，95%CI0.66–1.73）,10～15min(RR1.17,95%CI0.60–2.31)，15～20min(RR2.09,95%CI0.35–12.47)[11]。由于尚未确定高级气道管理的最佳临床时间点，作者建议气道干预的最佳时间应根据临床情况和救助者的临床判断来确定。未来的前瞻性试验应报告气道干预的时机，以便更好地了解气道干预时机对结局的影响。

使用2014年至2017年期间的数据对全日本Utstein登记处进行的分析记录了高级气道管理时间增加与1个月神经功能预后下降之间的关联[12]。这些发现在多变量分析、倾向评分匹配以及在解释心脏骤停原因和高级气道类型的亚组中仍然存在。与韩国的观察性研究一样，这些发现的普遍性可能受到日本EMS系统某些特征的限制；例如，在日本只有不到一半的OHCA患者接受院前高级气道管理[12]。

在使用2013年至2017年期间182913例患者的数据对全日本Utstein登记处进行的另一项分析中，对于可电击和不可电击复律心律的患者，延迟高级气道管理也与1个月时更差的神经功能预后相关[13]。在可电击复律心律的队列中，多元逻辑回归分析表明，高级气道管理延迟（1分钟单位增量）与CPC1-2（aOR0.92；95%CI0.90-0.93）和1个月生存率（aOR0.93；95%）呈负相关CI0.92–0.94)[13]。然而，由于许多此类观察性研究的共同局限性，这些结果难以解释：复苏时间偏差的影响，没有关于气道并发症或使用了哪些高级气道设备以及置入它们需要多长时间的数据[8]。

人们认识到，高级气道干预可能会中断复苏尝试的其他更重要的方面，例如胸外按压和除颤，因此应尽可能有效地进行气道管理。一项对德国心脏骤停登记的回顾性分析记录了院前患者插管首次通过成功与ROSC率增加之间的关联（OR5.28，P=0.002；95%CI1.80–15.49）[14]。在这项研究中，气管插管期间二氧化碳图的使用和无并发症与首次通过成功的机会增加有关。

院内心脏骤停的气道管理

相较OHCA，与IHCA中气道相关的证据较少。国际复苏联络委员会(ILCOR)[10,15]已将IHCA期间的最佳气道管理策略确定为特定知识缺口。

最近的观察性研究报告了中心之间不同的IHCA气道策略。澳大利亚、丹麦、瑞典和英国的中心报告的数据显示，IHCA患者插管率21%-90%，而声门上气道使用率在1%-45%[16]。在598例患者中，30%未使用高级气道，54%进行了气管插管，17%使用了SGA。回顾使用的气道设备的顺序表明，许多患者使用不止一种设备进行治疗（图1）。

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图1.院内心脏骤停复苏期间使用不同气道设备管理流程。节点（粗线）代表气道干预。基本气道包括鼻咽/口咽辅助装置和球囊面罩通气。ET，紧急气管切开术；SGA，声门上气道；TT，气管插管。

一项针对负责IHCA管理接受培训的英国医生的调查报告称，在IHCA期间经常或非常频繁地使用气道[17]。128名受访者中有111名(87%)使用球囊面罩通气，有101名(79%)使用SGA，有69名(54%)使用气管插管。无法从这些数据中确定设备使用的真实频率，因为它们是个别医生的反应，但结果表明英国IHCA气道管理使用了多种气道方法。

对美国心脏协会复苏指南(GWTG-R)登记的回顾性分析显示，2001年至2018年间共有166849例患者，插管率总体下降，从2001年至2010年的71%降至2011-2018年的58%（P≤0.001）[18]。SGA的使用总体上很少见，但在第一个10年期间，IHCA复苏尝试的使用率从0.1%增加到后来几年的0.4%（P≤0.001）。插管时间也从2001-2010年的5分钟（IQR2-8分钟）增加到2011-2018年的6分钟（IQR4-10分钟）[18]。在同一时间范围内，开始胸外按压的中位时间没有变化（两个时间段均为0分钟）。作者将插管率的下降与2010年AHA指南的引入联系起来，该指南建议优先进行胸外按压[19]。尽管这些数据来自美国相对较小比例的医院，但它们代表了大量患者，并提出了不同的全球实践并突出了指南对气道管理的影响。

目前没有高质量的证据表明任何特定气道管理策略对IHCA有益，国际复苏联络委员会(ILCOR)提出的治疗建议反映了这一点（见下文）。目前正在英国各地招募患者(ISRCTN17720457)进行AIRWAYS-3试验（IHCA期间气管插管与声门上气道的策略），美国也有招募患者进行气道复苏试验(HART)(NCT05520762)，两项研究或许将进一步阐明该主题。

COVID-19

COVID-19大流行给IHCA和OHCA的气道管理带来了挑战和不确定性。欧洲复苏委员会(ERC)发布指南建议在COVID-19大流行期间管理气道时进行修改[20]。这些指南包括在救援期间佩戴个人防护装备(PPE)、如果受过训练则尽早置入高级气道以及在所有气道设备中使用病毒过滤器[20]。尽管在选择性环境中进行了研究，但与咳嗽相比，气管插管产生的气溶胶可以忽略不计[21]。ILCOR立场声明建议医疗人员在COVID-19大流行期间的复苏期间采取PPE以应对气溶胶生成的操作[22]。

穿着PPE进行插管的过程可能比不穿PPE更困难。在波兰进行的一项RCT探讨了在穿戴完整PPE的情况下，与Macintosh喉镜相比，使用可视喉镜(VieScope)是否会提高OHCA插管的成功率[23]。该研究包括90例患者，并证明首次插管成功率提高了93.3%（VieScope），而Macintosh喉镜的成功率为51.1%。然而，两组之间的总体成功率差异没有统计学意义（100%vs93.3%）。

可视喉镜的作用

可视喉镜已被证明可以提高非心脏骤停情况下插管的成功率。与有经验的操作者使用直接喉镜相比，使用可视喉镜的现有研究表明，在首次通过成功率和插管时间方面的结果好坏参半。可视喉镜的可用性和便携性不断提高。最近对EMS团队使用可视喉镜进行的院前回顾性调查发现，可视喉镜的首次通过成功率高于直接喉镜（75.7%vs69.5%；差值6.3%；95%CI4.9–7.6%，P<0.001），总体成功率可视喉镜高于直接喉镜（80.8vs73.1%，差值7.7%；95%CI6.4–9.0%，P<0.001）[24]。然而，这些发现并没有转化为临床结局。首次尝试使用可视喉镜进行插管与增加ROSC或持续ROSC的几率无关[24]。

国际联络委员会复苏治疗建议

2020年ILCOR对心脏骤停期间气道管理的治疗建议是[25]：

(1)我们建议在任何情况下对心脏骤停的成人在CPR期间使用球囊面罩通气或高级气道策略（弱推荐，低到中等质量的证据）。

(2)如果使用高级气道，我们建议在气管插管成功率较低的情况下为成人OHCA使用声门上气道（弱推荐，低质量证据）。

(3)如果使用高级气道，我们建议在气管插管成功率高的情况下对成人OHCA进行声门上气道或气管插管（弱推荐，极低质量证据）。

(4)如果使用高级气道，我们建议成人IHCA使用声门上气道或气管插管（弱推荐，极低质量证据）。

2021年ILCOR心肺复苏科学共识声明调查了溺水时的气道管理策略。工作组指出，气管插管是溺水后可行的干预措施[26]。将不良结果与气管插管联系起来的研究被认为与事件的严重程度和气管插管的决定有关。由于缺乏证据，工作组继续推荐对溺水者使用标准的高级生命支持气道方法[26]。

目前的复苏指南

美国急救医师协会建议，心脏骤停的院前气道管理应基于临床医生的技能和可用资源——可以使用BMV、SGA或气管插管[27]。该协会援引需要进行更多研究以确定生存优势是否可归因于单个气道设备，并呼吁未来的研究考虑气道设备的时间和顺序。

2021年ERC指南建议根据救助者的技能逐步进行气道管理，直到实现有效通气[28]。如果需要高级气道，ERC建议只有气管插管成功率高（两次尝试内>95%）的患者才应尝试气管插管[28]。

同样，美国心脏协会指南描述了初始的基本气道策略，可以通过高级气道技术作为补充[29]。该指南提醒救援人员考虑高级气道管理的潜在不利影响，例如胸外按压中断、不良的过度通气和气道装置的错误定位。因此，鉴于高级气道置入的结果取决于操作者的技能和经验，高级气道管理的时间或类型不是强制性的。高级气道的使用、类型和时机的最终决定需要考虑患者、医生及事发地点[29]。

结论

许多与气道管理相关的数据都是观察性的，结论容易出现重大偏差。然而，越来越多地使用国际心脏骤停登记处正在促进对许多患者的研究，这与日益复杂的统计技术相结合，使许多观察性研究成为可能。尽管完成了几项大型院前随机对照试验，但OHCA的最佳气道策略尚不清楚。IHCA中没有与气道使用相关的大型随机对照试验，尽管有两项正在进行中。鉴于救援人员的技能组合各不相同，指南反映出无法将建议概括为适用于所有救援人员。